杨志荣 ,王凡，郁毅刚,汪婷，林进皇
【摘要】 目的 分析和总结神经源性应激性心肌病的临床特征和发病机制,旨在提高对该病的认识。方法 58岁女性患者,突发剧烈头痛、面色苍白、全身冷汗入院，先后行心电图、超声心动图、冠状动脉造影等检查,并监测心肌酶谱指标，并行急诊开颅夹闭动脉瘤手术。结果 急诊心肌酶谱轻微升高，心电图示ST-T改变，超声心动图示左室射血分数(LVEF)约46%, 但冠状动脉造影无异常。术后第七天复查心电图正常、超声心动图，均示左室功能恢复正常；心肌酶谱也恢复正常；出院前复查脑血管造影动脉瘤无显影，康复出院。结论 蛛网下腔出血可诱发应激性心肌病，极易误诊为急性冠脉综合征或急性心梗，了解其临床特征和相关机制，避免延误治疗，对指导今后的临床治疗具有重要意义。
【关键词】蛛网下腔出血，神经源性应激性心肌病
The clinical features and mechanism of stress cardiomyopathy induced by subarachnoid hemorrhage
Yang zhi-rong Wang fan Lin jin-huang Yu yi-gang
Department of Emergency, Affiliated Dongnan Hospital of Xiamen University, The 175th Hospital of PLA, Zhangzhou 363000,Fujian Provine, China.
【Abstract】 Objective To analysis and summary the clinical features and mechanism of neurogenic stress cardiomyopathy induced by subarachnoid hemorrhage, aiming at improving the understanding of the disease. Methods a 58-year-old female was admitted for suddenly severe headache, pale complexion, cold sweat. ECG, echocardiography, coronary arteriography were performed and the contents of serum myocardial enzyme were measured .Results Cardiac enzyme mildly elevated in the blood. Electrocardiogram showed ST-T segment changes, while it was normal of coronary artery in coronary arteriography .Left Ventricular apical ballooning with LVEF of 46% by echocardiography .Conclusions The aneurysm subarachnoid hemorrhage could induce neurogenic stress cardiomyopathy，however it could be misunderstand as acute coronary syndromes or acute myocardial infarction easily. Comprehending the clinical features and mechanism of neurogenic stress cardiomyopathy could favorable to avoid the delayed diagnosis and misdiagnosis of it, which may guide clinical treatment importantly.
【Key words】subarachnoid hemorrhage, neurogenic stress cardiomyopathy
前言
应激性心肌病是一种由生理或心理刺激所诱发的心脏疾病，常以急性可逆性左心室功能不全为主要表现。此病的临床症状酷似急性心肌梗死或急性冠脉综合征，提高对本病的认识，来减少误诊漏诊，显得尤为重要。 蛛网下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）是引起神经源性应激性心肌病（Neurogenic Stress Cardiomyopathy, NSC）中最常见的神经系统疾病，本文就蛛网下腔出血合并应激性心肌病的临床特征及机制研究进行分析总结，现报告如下。
材料和方法
患者，女，58岁。入院前因家庭琐事情绪激动，突发剧烈头痛、面色苍白、全身冷汗送入我科；既往未有心脏病史。体检：心率约45次/分，血压85/60mmHg；双肺可闻及湿罗音；意识障碍，脑膜刺激征阳性；入院后先后行心肌酶谱、心电图、超声心动图、冠脉造影、脑部CT等检查。
结果
心电图示Ⅰ、Ⅱ、V4-V6和aVF、aVL等导联ST段抬高，V1-V4导联T波倒置，心肌酶检查轻度升高；冠状动脉造影未发现狭窄；脑部CT示：左颈内动脉-后交通动脉瘤；超声检查可见左室球囊扩张，左心室节段性室壁运动异常，射血分数为46%。急诊开颅夹闭动脉瘤手术，同时予以抗交感兴奋、利尿、降颅压、止痛镇静等综合治疗，并绝对卧床休息，经上诉治疗后左心室功能、心肌酶谱恢复正常（术后第七天），出院前复查脑血管造影动脉瘤无显影，胸片、心电图、心脏彩超无异常,精神意识恢复正常，正常出院。
讨论
一、 临床特征和病理机制
神经源性应激性心肌病又常被称为“神经源性心肌顿抑”，但有学者认为心肌顿抑这种现象虽然也表现为可逆性的心功能不全，但一般是因冠脉阻塞后血流再灌注造成的；而SAH后的心功能不全主要是由应激条件下儿茶酚胺过多释放所致，而非冠脉阻塞，因此神经源性应激性心肌病的称呼更符合该病的病理机制[1]。心肌损伤是颅内动脉瘤常见并发症，同时应激性心肌病是心肌损伤常见形式之一，但也是最容易被忽视的心脏并发症。有报告称约0.8~1.2%的aSAH患者并发神经源性应激性心肌病[2-4]。神经源性应激性心肌病常见特征有：继发肺水肿；心电图可见ST段抬高或合并T波倒置；室壁活动异常范围超出了单支冠脉的支配范围；短暂、可逆的室壁运动异常可伴随心尖部的气球样变；心肌酶的轻微升高；值得注意的是，一般应激性心肌病常见于围绝经期女性，左心室局限性室壁运动异常常波及右心室，神经源性应激性心肌病并没有年龄分布特征，且NSC极少波及右心室[5, 6]。而本例患者均不同程度地出现了上诉特征，符合典型的NSC。
关于神经源性应激性心肌病的病理机制仍不明，目前主要认为与儿茶酚胺介导的心肌毒性有关。儿茶酚胺骤升导致心肌毒性。心脏交感神经节后纤维通过神经丛广泛分布于心脏各部位，对心脏功能发挥至关重要的调控作用。在SAH急性期，患者可发生颅内压突然性升高，导致脑灌注压降低，脑血流量减少，机体代偿性地兴奋肾上腺髓质-交感系统，来增加心输出量，提高脑血灌注量[7]同时有学者使用实验狗人为造成急剧ICP升高时，发现血浆中儿茶酚胺骤升1000倍[8]；另一方面动脉瘤破裂常好发于大脑前动脉，颈内动脉和后交通动脉分出的细小穿支，而这些血管也是丘脑下部的供应血管，当这些血管处的动脉瘤破裂时，或随后的动脉痉挛均可导致下丘脑血管周围性水肿或栓塞、梗死，破坏下丘脑正常功能[9]，可能导致交感-肾上腺髓质活性增加[10]。当儿茶酚胺骤升，触发钙离子超载，损伤心肌细胞。左心室出现收缩带坏死（Myocardial Contraction Band Necrosis,CBN)，炎性细胞浸润，心肌间质水肿和局灶性纤维化等病理变化，反过来当心交感神经被抑制或阻断时，CBN消失，间接证明了NSC的发生与心交感神经介导下去甲肾上腺素的局部释放有关[11]。
二、治疗与注意事项
首先急诊脑部CT扫描发现aSAH后，应结合病情，选择适当手术时机，夹闭或栓塞动脉瘤；同时针对应激性心肌病，给予支持性治疗，并监测急性心衰、左室流出道梗阻、二尖瓣返流、低血压、心律失常和血栓等并发症进行处理[12]。在心肌梗死急性期伴心功能不全时一般禁用β受体阻滞，但针对应激性心肌病的交感兴奋及儿茶酚胺风暴的发病机制，β受体阻滞却显示出了明显的拮抗优势，发挥心肌保护作用。虽然神经源性应激性心肌病常发生心脏收缩力低下，但考虑到血浆高浓度儿茶酚胺对心肌的毒性损害，应避免使用儿茶酚胺类的强心药[13]。近年来，左西孟旦对应激性心肌病的特殊疗效越来越得到重视，左西孟旦可以快速升高心输出量、减少外源性儿茶酚胺的使用及阻断其对心脏毒性的恶性循环、作用有限期长（有利于心血管、外周血管收缩和舒张，至少可达一周），甚至通过阻止脑血管痉挛、减少脑血管再灌注损伤，发挥aSAH后的神经保护作用[14]。由于应激性心肌病常表现出心底部和心室中间部心功能不全，收缩障碍，尤其心尖部室壁运动减弱或甚至消失，导致血液流动性降低，且交感神经兴奋时，血液凝固性升高、血液粘滞性增加等变化，以上病理机制促进血栓的形成，因此左心室尤其心底部血栓的形成[15]，是应激性心肌病常见并发症，所以对一般应激性心肌病患者，经常使用抗凝治疗，预防血栓形成；此外，神经源性应激性心肌病发作时，临床特征也酷似急性心肌梗死或急性冠状动脉综合征而进行溶栓、抗血小板、抗凝治疗等。上述在入院后预防血栓并发症或急诊时的误诊，均可能对患者使用了抗凝和或抗血小板治疗，这对aSAH是绝对禁忌，容易诱发再次出血，约1/3病人死于再出血[16]，因此对可疑应激性心肌病患者，除了常规的ECG、心肌酶谱检查外，应尽快行超声心动图、冠脉照影，鉴别诊断；在对可能出现的血栓并发症进行治疗时，也应慎重选择抗凝治疗。另外神经科医生首次接诊病人时，可能会因为其颅脑症状，而忽视其心血管并发症，NSC本身可导致心律失常、血栓形成、心衰，继而可能加重神经并发症，如脑血栓，脑水肿。因此神经外科医生应该考虑一些神经并发症是否由继发的NSC所引起的[13]。
【参考文献】
[1] Lee V H, Oh J K, Mulvagh S L, et al. Mechanisms in neurogenic stress cardiomyopathy after aneurysmal subarachnoid hemorrhage.[J]. Neurocritical Care, 2006,5(3):243-249.
[2] Abd T T, Hayek S, Cheng J W, et al. Incidence and clinical characteristics of takotsubo cardiomyopathy post-aneurysmal subarachnoid hemorrhage.[J]. International Journal of Cardiology, 2014,176(3):1362-1364.
[3] Inamasu J, Nakatsukasa M, Mayanagi K, et al. Subarachnoid hemorrhage complicated with neurogenic pulmonary edema and takotsubo-like cardiomyopathy.[J]. Neurologia medico-chirurgica, 2012,52(52):49-55.
[4] Lee V H, Connolly H M, Fulgham J R, et al. Tako-tsubo cardiomyopathy in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: an underappreciated ventricular dysfunction.[J]. Journal of Neurosurgery, 2006,105(2):264-270.
[5] Waller C J, Vandenberg B, Hasan D, et al. Stress Cardiomyopathy with an “Inverse” Takotsubo Pattern in a Patient with Acute Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage[J]. Echocardiography, 2013,30(8):E224-E226.
[6] Bybee K A, Kara T, Prasad A, et al. Systematic review: transient left ventricular apical ballooning: a syndrome that mimics ST-segment elevation myocardial infarction.[J]. Annals of Internal Medicine, 2004,141(11):858-865.
[7] Moussouttas M, Huynh T T, Khoury J, et al. Cerebrospinal fluid catecholamine levels as predictors of outcome in subarachnoid hemorrhage.[J]. Cerebrovascular Diseases, 2012,33(2):173-181.
[8] Shivalkar B, Van L J, Wieland W, et al. Variable effects of explosive or gradual increase of intracranial pressure on myocardial structure and function.[J]. Circulation, 1993,87(1):230-239.
[9] Neildwyer G, Walter P, Cruickshank J M, et al. Effect of propranolol and phentolamine on myocardial necrosis after subarachnoid haemorrhage.[J]. British Medical Journal, 1978,2(6143):990-992.
[10] 陈清棠. 蛛网膜下腔出血患者的交感神经系统活性[J]. 国际神经病学神经外科学杂志, 1979(2).
[11] Novitzky D, Wicomb W N, Cooper D K, et al. Prevention of myocardial injury during brain death by total cardiac sympathectomy in the Chacma baboon.[J]. Annals of Thoracic Surgery, 1986,41(5):520-524.
[12] Prasad A. MY APPROACH to Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy.[J]. Trends in Cardiovascular Medicine, 2015,25(8):751-752.
[13] Verduin M L. CNS disease triggering Takotsubo stress cardiomyopathy.[J]. 2016.
[14] Hein M, Zoremba N, Bleilevens C, et al. Levosimendan limits reperfusion injury in a rat middle cerebral artery occlusion (MCAO) model.[J]. BMC Neurology, 2013,13(1):1-8.
[15] Moussouttas M, Bhatnager M, Huynh T T, et al. Association between sympathetic response, neurogenic cardiomyopathy, and venous thromboembolization in patients with primary subarachnoid hemorrhage.[J]. Acta Neurochirurgica, 2013,155(8):1501-1510.
[16] 陈孝平, 汪建平. 外科学.第8版[J]. 2013.
