李深誉1 严峻2 黄蕃俊1 陈前1 吴修富1 韦开亮1 阳永东1

1 桂林医学院第二附属医院神经外科 541000

2 桂林医学院第二附属医院脑卒中科 541000

【摘要】 目的：探讨持续腰池引流治疗外伤性蛛网膜下隙出血( tSAH ) 的疗效。方法：回顾性分析于2010年9月-2016年2月在我院住院治疗的144例外伤性蛛网膜下隙出血患者的临床资料，数字法随机分为两组。观察组患者给予腰大池持续外引流治疗，对照组患者则给予反复腰穿治疗，观察并对比两组的临床疗效与预后。结果：临床恢复情况观察组患者明显优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。同时，观察组脑积水、继发癫痫与再出血发生率明显低于对照组，差异显著 (P＜0.05)。两组GOS评分比较，观察组预后良好率明显高于对照组(P＜0.05)。结论：腰大池持续外引流术大大避免了反复腰穿的繁琐，可有效缓解患者头痛、快速清除血性脑脊液、缩短住院时间、改善预后，且病情恢复快、并发症少，值得临床推广。

【关键词】 腰大池持续外引流；反复腰穿；外伤性蛛网膜下腔出血

外伤性蛛网膜下隙出血(traumatic subarachnoid hemorrhage，TSAH)是使继发性脑损害进一步加重的主要原因，由于急性发病、病死率高，大多数患者预后不良^[1，2]。近年来，腰大池持续外引流在外伤性蛛网膜下隙出血治疗中取得了较满意的临床疗效^[3，4]，在本研究中我们对腰大池持续外引流与反复腰椎穿刺之治疗效果进行对比研究，旨在为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料  选取2010年9月-2016年2月在我院住院治疗的144例外伤性蛛网膜下隙出血患者作为研究对象。纳入标准：腰穿证实为外伤性蛛网膜下隙出血；CT诊断显示侧裂池、环池、脑沟等处积血；年龄75岁以下；无确切手术指征。排除标准：高度怀疑或明确颅内动脉瘤出血患者；凝血机制障碍；脑室内积血、脑内血肿者；已出现瞳孔扩大、呼吸循环衰竭等脑疝形成征象；合并严重心肝肾疾病患者；合并血液系统疾病患者。按数字随机法分为两组，腰大池持续外引流治疗组(观察组)：72例患者，男性42例，女性30例；年龄18～71岁，平均(41.23±8.91)岁；受伤24h内入院，入院时意识清醒者45例，嗜睡者17例，浅昏迷者10例。GCS评分8~15分，平均分值(12.03±3.15)分。反复腰椎穿刺治疗组(对照组)：72例患者，男性44例，女性28例；年龄17～72岁，平均(40.84±9.36)岁；受伤24h内入院，入院时意识清醒者43例，嗜睡者18例，浅昏迷者11例。GCS评分8~15分，平均分值(11.98±3.09)分。两组患者在年龄、性别、病情等方面比较差异无统计学意义，具有可比性，结果见表1。

表1 两组患者一般资料比较(x±s)

1.2 治疗方法

1.2.1 基础治疗所有患者入院后均常规应用脱水降低颅内压(20%甘露醇和甘油果糖)、止血、补充体液、神经保护剂，防止脑血管痉挛和上消化道出血等对症治疗。对于伴有脑室内积血和颅内血肿需要行外科手术治疗的患者，予以先行侧脑室穿刺外引流和血肿清除术；脑挫裂伤合并颅内血肿患者，急诊施行血肿清除术或联合去骨瓣减压术，术中须撕裂侧裂处蛛网膜，开放侧裂池，以生理盐水反复冲洗以减少血性脑脊液。

1.2.2 脑脊液引流伤后24h待患者病情稳定后，分别施行腰椎穿刺释放脑脊液或腰大池引流术。(1)对照组：72例患者每日接受1次腰椎穿刺术释放血性脑脊液，生理盐水置换量为30～50ml/d，根据患者病情共释放脑脊液3～7次。每日检测脑脊液压力和常规生化检查。以脑脊液清亮、脑脊液红细胞计数＜100×106/ L和临床症状无恶化为停止腰椎穿刺指征。(2)观察组：本组患者均行腰大池持续外引流术，以L3～4椎间隙为穿刺点、穿刺针沿椎间隙刺入腰大池，进针深度4～6cm即可穿破硬脊膜达蛛网膜下隙。于蛛网膜下隙置入硬膜外麻醉导管，深度10～12cm，拔出穿刺针、缝线固定导管，连接脑室外引流瓶，纱布及宽透明敷贴膜固定保护导管并从一侧肩颈部导出，引流瓶高点于外耳道中线水平上10～15cm(＜20cm)，流速度维持在＜20ml/h，根据脑脊液清亮度随时调节引流量和速度，引流量＜500ml/d，并每日检测脑脊液压力和常规生化检查。以引流液清亮、脑脊液红细胞计数＜100×106/ L和临床症状无恶化为拔管适应证。

1.2.3 观察指标 (1)观察头痛和意识障碍持续时间，同时比较两组患者颅内压恢复至正常值范围时间(颅内压＜15cmH2O)、脑脊液转清时间(红细胞计数＜100×106/L)。(2)比较两组患者颅内感染、硬膜下积液等近期并发症，以及继发脑积水、癫痫发作等术后6个月并发症发生率。(3)术后6个月随访时GOS分级。植物状态：反应性降低有觉醒为特征的一种持续状态，患者可有睁眼、吸吮、呵欠与局部运动反应。严重残疾：以有意识为特征一种预后，由于认知行为或躯体上的残疾，包括构音障碍和言语障碍，患者24小时要人照顾。中等残疾：是一种在日常生活、家庭与社会活动上均能独立，但仍有残疾的一种预后。患者可表现有记忆或性格改变、轻偏瘫、吞咽困难、共济失调、继发性癫痫或重要的颅脑神经麻痹。恢复良好：患者能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，可能有轻度持久性遗患。恢复良好率=恢复良好人数/总人数*100%。

1.2.4 统计分析  应用SPSS 17.0统计软件进行分析。用均数±标准差(x±s) 表示计量资料，采用t检验；用相对数构成比(%)或率(%)表示计数资料，采用χ2检验。以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

与对照组对比，观察组患者头痛持续时间、住院时间、颅内压恢复至正常值范围时间和脑脊液转清时间均缩短，且组间差异具有统计学意义(P＜0.05，表2)。

表2  两组术后各项评价指标的比较（x±s，d）

观察组患者术后近期并发症(颅内感染、硬膜下积液)发生率与对照组对比无显著性差异 (P＞0.05)，而远期并发症(脑积水、继发癫痫、再出血)发生率明显低于对照组，差异性显著 (均P＜0.05，表3)。观察组恢复良好率79.17%(57/72)优于对照组的38.89%(28/72)，观察组良好率明显优于对照组，差异有统计学意义(χ2=9.357，P=0.024，表4)。

表3  观察组与对照组患者术后近远期并发症发生率的比较  例（%）

表4  观察组与对照组患者GOS分级的比较  例（%）

3 讨论

外伤性蛛网膜下腔出血是颅脑损伤最为常见的病理变化。由于积血进入蛛网膜下腔后，红细胞聚集于蛛网膜表面，可阻塞脑脊液循环通路，或引起蛛网膜颗粒粘连，阻止蛛网膜绒毛对脑脊液的重吸收。血小板可刺激释放5-羟色胺及内皮素等物质，对脑膜产生强烈刺激，引起剧烈头痛与脑膜刺激征^[5]。并诱发脑血管痉挛，从而造成脑脊液循环受阻或吸收困难。同时，血性脑脊液可促使蛛网膜下腔纤维组织发生增生，减缓脑脊液循环速度，导致脑积水，而脑皮层的粘连则可诱发癫痫发作。因此外伤性蛛网膜下腔出血患者致残致死率高，且预后较差^[6]。

腰穿治疗是外伤性蛛网膜下腔出血的传统治疗方式，尽管腰穿放出的部分血性脑脊液能加快蛛网膜积血的清除速度，缓解患者部分症状，对降低死亡率与致残率有较好的效果。但因每次脑脊液的引流量不宜过多，否则易导致低颅内压综合征，因此难以快速清除颅内积血，症状缓解较慢^[7]。同时，反复腰穿使患者痛苦增加，降低患者生活质量，患者难以接受。而腰大池持续外引流可使得每天引流的脑脊液置换量大，促使蛛网膜下腔积血清除速度加快，从而恢复脑脊液循环，迅速降低颅内压，减少蛛网膜粘连，避免癫痫的形成。同时可消除血性脑脊液的刺激，迅速缓解头痛症状。缓慢降低颅内压，改善脑缺血状态，促进脑功能的恢复^[8]。

在本研究结果表明，与反复腰穿相比，腰大池持续外引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血具有以下优势^[9，10]：(1)创伤小，避免了频繁的有创操作，易于被患者接受；(2)置管时间长，可达2周以上，可持续放出脑脊液，稀释了血性脑脊液的浓度，减轻因其刺激引起的脑血管痉挛，缩短治疗时间；(3)腰大池引流可根据颅内压变化进行调节，使颅内压保持在正常范围内，避免了一次腰穿所致的因引流量较大而造成的较大压力变化；(4)与反复腰穿相比，腰大池持续外引流的感染率较低；(5)留取脑脊液标本化验或经鞘内给药治疗更方便。腰大池持续外引流治疗TSAH患者缺点在于由于脑脊液常呈血性，容易发生堵管(本研究中发生8例)。烦躁不安患者易发生引流管脱出事件，需另更换穿刺部位另行置管(本组发生1例，更换穿刺部位后重新置管)。同时还可引起许多常见并发症：(1)因桥静脉撕裂出血所致的急性硬膜下血肿。(2)因置管时间长所致的穿刺部位渗液。(3)引流不畅。(4)感染。因此，在操作过程中应注意以下事项：(1)在穿刺置管或清空引流袋过程中，保持无菌操作。(2)为避免引流管脱出，置管成功后用无菌粘贴膜从穿刺部位一直粘贴至肩部，使引流管牢牢固定，有躁动的患者适当给予镇静药物。(3)可用生理盐水反复冲洗堵塞引流管，如冲洗无效可拔除引流管更换穿刺点，重新穿刺置管。穿刺部位渗液，需及时拔除引流管，缝合穿刺点。(4)通过调节引流管水阀和引流袋高度严格控制流速和流量。

综上所述，腰大池持续外引流术操作简单，避免了反复腰穿的繁琐，可有效缓解患者头痛、快速清除血性脑脊液、缩短住院时间、改善预后，且病情恢复快、并发症少，值得临床推广。

【参考文献】

[1] Li Xiang， Huang Yaowu．Postoperative continuous lumbar drainage for severe head injury with subarachnoid hemorrhage efficacy. Chinese Journal of Clinical Neurosurgery， 2012，17 (06) ：368-369．

[2] Jordan JD，Nyquist P.Biomarkers and vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurg Clin N Am， 2010，21(2)：381-391．

[3] 范仕兵，刘明东，李骥．腰大池持续引流在创伤性蛛网膜下隙出血中的应用[J]．中国现代神经疾病杂志，2012，12(04)：470-472．

[4] Jiang Yong， Wu Peitao， Sun Rongjun， et al.In a large waist pool drainage in the application of after surgery for aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Chinese journal of clinical neurosurgery， 2011 (4) ： 241-243．

[5] Otten ML，Mocco J，Connolly ES Jr，et al. A review of medical treatments of cerebral vasospasm. Neurol Res，2008，30(5)：444-449.

[6] Malmivaara K，Juvela S，Hernesniemi J，et al. Health-related quality of life and cost-effectiveness of treatment in subarachnoid haemor-rhage．Eur J Neurol，2012，19(11)：1455-1461．

[7] 金丹，王雪涛，李云辉，等．早期腰大池脑脊液外引流术治疗外伤性蛛网膜下腔出血临床观察[J]．海南医学，2010，21(14)：57-59．

[8] Lan Xiaoyan，Li Cifa，Wen Deshu，et al.Subarachnoid hemorrhage and replacement of cerebrospinal fluid drainage treatment timing and mode choice. Journal of brain and nerve disease， 2012， 20 (5) ： 324-328.

[9] Lu J，Ji N，Yang Z．Prognosis and treatment of acute hydrocephalus following neurysmal subarachnoid haemorrhage.ClinNeurosci，2012，19(5)：669-672．

[10] Zhang Yucheng， Ye Jinhu， Gu Xiaohui ， et al.Early waist big pool drainage treatment of traumatic subarachnoid hemorrhage. The nerve medical journal， 2005， 12 (4) ： 1258-1260．