孟汶，张小梅，刘林

昆明医科大学第一附属医院 疼痛科，云南  昆明  650032

[摘要]目的 观察皮下神经干扰联合加巴喷丁治疗胸背部带状疱疹后神经痛(ＰＨＮ)的疗效和安全性。方法60名慢性ＰＨＮ患者随机分为皮下神经干扰组(Ａ组,ｎ=20)、加巴喷丁组(Ｂ组,ｎ=20)和联合治疗组(Ｃ组,ｎ=20),Ａ组给予皮下神经干扰治疗,一周两次;Ｂ组口服加巴喷丁1200ｍｇ/ｄ;Ｃ组皮下神经干扰一周两次,并口服加巴喷丁900ｍｇ/ｄ,均治疗2周。观察治疗前后疼痛强度(ＰＩ)变化,疼痛缓解度(ＰＡＲ),镇痛有效率,不良反应及3月内的预后。结果:三组治疗后ＮＲＳ评分均明显降低(Ｐ<0.05),且Ｂ、Ｃ两组的ＮＲＳ评分均较Ａ组低(Ｐ<0.05);在相同时间点,Ｃ组的镇痛显效率明显高于Ａ、Ｂ组(Ｐ<0.05);三组治疗的不良反应主要表现为局部血肿和眩晕、嗜睡,总发生率无显著差异(Ｐ>0.05);随访Ａ组遗留为长期ＰＨＮ的遗留率要明显高于Ｂ、Ｃ组(Ｐ<0.05)。结论: 脊神经后支皮下神经干扰联合加巴喷丁治疗胸背部ＰＨＮ是一种安全、有效的方法。

[关键词] 带状疱疹后遗神经痛;神经阻滞;加巴喷丁;镇痛;治疗学；安全；胸背部

The posterior branch of spinal nerve cutaneous nerve interference combined with gabapentin clinical observation on treatment of senile chest back postherpetic neuralgia

Meng Wen, Zhang Xiaomei, Liu Lin

Department of Pain, The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Yunnan Kunming 650032, China

[Abstract] Objective: To evaluate the safety and efficacy of nerve block combined with gabapentin in treatment of post herpetic neuralgia (PHN) on chest-back.Method: 60 adult patients with PHN in subacute stage were randomly divided into nerve block group (group A, n=20), gabapentin group (group B, n=20), and combination group(group C, n=20). The patients of group A were treated with nerve block twice a week. The patients of group B gabapentin capsule 1200-1800mg per day were given. The patients of group C were treated with nerve block twice a week and given gabapentin capsule 900mg per day. All the groups were treated for 14days. The numeric rating scales (NRS) changes, efficacy rate of relieving pain, the side effects and complication were observed before and after treatment. All patients were followed-up in three months after treatment.Results: The NRS value of three groups decreased obviously after treatment comparing with before treatment (P<0.05), but group B and C was more obvious than group A (P<0.05). The efficacy rate in group B and C was higher than that in group A at the same time (P<0.05). The conversion rate of lorg-term PHN in group B was higher than that in group A and C in next three months (P<0.05). The common adverse events of gabapentin were dizziness and somnolence and the nerve block complication was not significantly different in group A and C. Conclusion: The nerve block combine with gabapentin is effective and safe in treatment of postherptic neuralgia on chest-back.

[Key words] post herpetic neuralgia (PHN); nerve block; gabapentin; Analgesia; Observation；Safety；chest-back

    带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病。对此病毒无免疫力的儿童被感染后，发生水痘。部分患者被感染后成为带病毒者而不发生症状。由于病毒具有亲神经性，感染后可长期潜伏于脊髓神经后根神经节的神经元内，当抵抗力低下或劳累、感染、感冒时，病毒可再次生长繁殖，并沿神经纤维移至皮肤，使受侵犯的神经和皮肤产生强烈的炎症。皮疹一般有单侧性和按神经节段分布的特点，有集簇性的疱疹组成，并伴有疼痛；年龄愈大，神经痛愈重。本病好发于成人，春秋季节多见。发病率随年龄增大而呈显著上升。临床上认为带状疱疹的皮疹消退以后，其局部皮肤仍有疼痛不适，且持续1个月以上者称为带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia,PHN)。

    脊神经后支神经阻滞干扰是我们根据患者的病变的神经节段对脊神经后支分布区域进行神经阻滞和神经干扰治疗。对PHN有良好的疗效。加巴喷丁是1-(氨甲基）-环己烷己酸是新型抗癫痫药，1995年FDA批准加巴喷丁作为癫痫治疗的辅助药物，随后研究发现，加巴喷丁在治疗神经性疼痛方面的独特作用。

本文探讨的是脊神经后支皮下神经干扰联合加巴喷丁治疗PHN的治疗的有效性及安全性。

1.资料与方法

1.1一般资料

   入选标准:(1)有胸背部带状疱疹病史;(2)带状疱疹的皮损已愈合,但仍有持续性,剧烈的,顽固性疼痛;(3)病程>1个月,但<3个月。排除标准:(1)无带状疱疹病史和体征;(2)诊断不明确的疼痛病;(3)伴有严重全身系统疾病,如糖尿病,高血压等。

1.2.分组

     将我院疼痛门诊2013～2014年治疗的符合要求的60例病人,其中男性34例,女性26例,平均年龄65.5±13.3岁,按入组顺序随机分为三组:Ａ组为皮下神经干扰组(20例),单纯使用患侧皮下神经干扰治疗。Ｂ组为加巴喷丁组(20例),使用口服药加巴喷丁治疗。Ｃ组为联合组(20例),使用患侧皮下神经干扰+口服加巴喷丁治疗。

1.3.治疗方案

   Ａ组:使用0.3%左布比卡因+地塞米松棕榈酸酯4mg+甲钴胺0.5mg行患侧相应节段脊神经后支发布区域皮下神经干扰，每天一次，共3次。Ｂ组:口服加巴喷丁胶囊(100mg/粒,江苏恩华药业股份有限公司生产,国药准字Ｈ20040527),第1天服300mg(1粒,每天3次),第2、3、4天分别增加至600、900、1200mg,以后维持每天1200ｍｇ,共2周。Ｃ组同Ａ组每天行患侧相应节段脊神经后支发布区域皮下神经干扰, 每天一次，共3次，并口服加巴喷丁胶囊,第1天服300mg(1粒,每天3次),第2、3天分别增加至600、900mg,以后维持每天900mg,共2周。补救用药:各组患者治疗效果不满意者(ＶＡＳ>7分),均可使用补救药物。盐酸曲马多片,每次100mg,每天2次。

1.4.镇痛疗效观察

    疼痛强度(PI):采用数字疼痛评分量表(NRS)记录。0为无痛,10为剧烈疼痛,1～3为轻度疼痛,4～6为中度疼痛,7～10为重度疼痛。由患者将其疼痛程度在相应数字上划圈。观察记录时间:治疗前及治疗后第3,7,14天。

    疼痛缓解度(PAR):由医务人员将病人疼痛缓解程度按下列分级标准记录。0度为未缓解,1度为轻度缓解(缓解约25%),2度为中度缓解(缓解约50%),3度为明显缓解(缓解约75%以上),4度为完全缓解(疼痛消失),记录时间与疼痛强度同步。镇痛效果判定:镇痛总有效率=(中度缓解+明显缓解+完全缓解)/本组总例数×100%。显效率=(明显缓解+完全缓解)/本组总例数×100%。

1.5.不良反应及预后

   记录研究过程中患者生命体征变化及出现的临床不良反应。并在治疗后3个月内电话随访,以观察患者的预后。

1.6.统计学分析

    所有数据用SPSS11.0统计软件进行统计学处理。分类指标的描述采用各类的例数及百分数,计数资料用χ2检验;计量资料用均数±标准差(Ｘ±Ｓ)表示,组间各参数均数采用随机区组两因素方差分析(two-way ANOVA),均数间两两比较采用SNK-q检验。P<0.05为差异有显著性。

2.结果

    2.1.三组治疗对PI的影响三组患者治疗前疼痛强度比较无显著差异(Ｐ>0.05)。三组治疗后第3天的NRS评分均明显降低(Ｐ<0.05);Ｂ、Ｃ两组的ＮＲＳ评分比较接近,组间比较无显著差异(Ｐ>0.05);但Ｂ、Ｃ两组的NRS评分均较Ａ组低,差异有显著性(P<0.05,见表1)。

    2.2.三组治疗后ＰＡＲ及镇痛效果比较在相同时间点,A、Ｃ组的镇痛显效率明显高于B组(Ｐ<0.05)。但B、Ｃ组治疗4周后的完全缓解率高于A组。Ｂ、Ｃ组患者在治疗1周后总有效率均达到100%(见表2)。

    2.3.三组治疗中不良反应发生情况研究期间,三组患者血压、呼吸、心率等生命体征稳定。Ａ组皮下神经干扰的并发症主要表现为局部血肿,发生率为3例(10%);而Ｂ组加巴喷丁的副作用主要是眩晕、嗜睡7例(35%),恶心、呕吐3例(15%),视物模糊1例(5%);Ｃ组声音局部血肿4例(13%),眩晕、嗜睡1例(5%),恶心、呕吐1例(5%)。补救用药情况:Ａ组6例,Ｂ组1例,Ｃ组0例;Ａ组明显多于Ｂ、Ｃ组,组间有差异(P<0.05)。

2.4.三组治疗后的预后

    不明原因失访5例,实际随访55例患者,其中仍遗留有ＰＨＮ的共9例(16.3%),A组遗留率明显高于B、Ｃ组(P<0.05,见表3)。

表1 三组治疗前后NRS评分比较（）

Table 1 NRS scorces of three groups compared between before and after treatm ent （）

与治疗前比较,*P<0. 05;与B、C组比较,vP<0. 05

compared with pre-treatment,*P<0. 05; compared with group B, group C,vP<0. 05

表2 三组治疗后PAR及镇痛效果比较

Table 2 Analgesic effect and PAR of three groups compared after treatm ent

表3 三组治疗后遗留有PHN患者的比较

Table 3 Patients w ith remaining PHN compared in three groups after treatm ent

3.讨论

    PHN是病理性神经痛，是带状疱疹最常见的并发症。神经痛导致的顽固性疼痛明显影响患者的生活质量，目前的药物镇痛效果差，副作用明显，病情反复，治疗较为棘手。

    加巴喷丁的化学名为1-（氨甲基）环己烷已酸，分子结构与γ-氨基丁酸(GABA）相似^[1]。1995年美国FDA批准其作为癫痫治疗的辅助药物，随后发现加巴喷丁在治疗神经痛方面有独特作用。目前，加巴喷丁治疗神经痛的机制仍不明确，可能存在多种作用：（1）对GABA介导传入通路的抑制，引起对中枢神经系统的作用（有效作用在脊髓和大脑水平）;(2)可增加GABA的合成，减少GABA的降解^[2]；（3）对N-甲基-D-天冬氨酸（N-methy-D-as-partate,NMDA)受体的拮抗作用^[3]；（4）对中枢神经系统钙通道的拮抗作用和对外周神经的抑制作用。但更多的证据倾向于对NMDA受体和钙通道拮抗的两种机制。因此,该药目前已被国际上列为多种神经病理性疼痛的一线治疗用药^[4]。本研究Ｂ组患者使用加巴喷丁治疗后疼痛ＮＲＳ评分明显降低,1周后总有效率100%,4周显效率高达80%,除有少数眩晕、嗜睡外总体接受度良好,与国内外相关研究结果一致^[5]。

    PHN目前研究认为，Noordenbos的纤维分离理论认为，粗神经纤维调节或抑制疼痛冲动向中枢神经系统传导，而细神经纤维增强疼痛冲动向中枢神经系统传导。因此，如果粗神经纤维被优先损害的话，其结果是增强了疼痛冲动向中枢神经系统的传导，正如细神经纤维的非伤害性刺激被中枢神经系统误认为是疼痛刺激一样^[6]。脊神经后支神经阻滞干扰是我们根据患者的病变的神经节段对脊神经后支分布区域进行神经阻滞和神经干扰治疗，也就是阻断了细神经纤维向中枢神经系统传导疼痛冲动。用此方式打断这个恶性循环，从而减少神经痛。

综上所述， 皮下神经干扰联合加巴喷丁治疗胸背部PHN是一种安全、有效的方法。

参考文献：

[1] 赵宇,朱威,连石等.加巴喷丁治疗带状疱疹后神经痛的临床疗效和安全性观察[J].现代医学,2012,40(2):196-198.

[2] Bennett M I, Simpson K H. Gabapentin in the treatment of neuropathic pain.[J]. Palliat Med, 2004, 18(1):5-11.

[3] Chong M S, Smith T E. Anticonvulsants for the management of pain[J]. Pain Reviews, 2000, 7(3):129-149.

[4] 龚志毅,叶铁虎,郝绒绒等.加巴喷丁治疗带状疱疹后神经痛的有效性和安全性研究[J].中国疼痛医学杂志,2008,14(2):72-74,77.

[5] 顾菊林,温海,刘训荃等.加巴喷丁胶囊治疗疱疹后神经痛的多中心临床观察[J].中华皮肤科杂志,2009,42(7):451-454.

[6] Winnie A P, Hartwell P W. Relationship between time of treatment of acute herpes zoster with sympathetic blockade and prevention of post-herpetic neuralgia: clinical support for a new theory of the mechanism by which sympathetic blockade provides therapeutic benefit.[J]. Reg Anesth, 1993, 18(5):277-282.