丁红华（河南省信阳市中心医院皮肤整形科，河南信阳 464000）
[摘要] 目的：探讨纳米碳混悬液对乳腺癌淋巴结清扫术后皮下积液、皮瓣坏死的防治效果。方法：对60例女性浸润性乳腺癌拟行乳腺癌改良根治术并同意应用纳米碳混悬液辅助手术的患者进行术后观察。结果： 发生皮下积液2例，切口均达Ⅰ/甲愈合。无皮瓣坏死发生。患者均满意。结论：纳米碳示踪的方法应用于乳腺癌淋巴结清扫手术对预防术后皮下积液所致的切口愈合不良、皮瓣坏死收到良好的效果，值得推广。
[关键词] 乳腺癌 腋窝淋巴结清扫 纳米碳
近年，许多大中城市乳腺癌的发病率以跃居女性恶性肿瘤的首位，且患者年龄日趋年轻化。目前，国内对于乳腺癌的主要治疗方式仍是以乳腺癌改良根治术为基础的综合治疗模式。术中需将病变侧乳腺连同胸大小肌筋膜及腋静脉周围的脂肪组织和淋巴组织整块连续切除，手术范围大，皮瓣的游离广泛，术后易发生皮下积液、皮瓣坏死等术后并发症。一旦发生上述并发症，切口延期愈合，不但增加了患者住院费用，更增加患者痛苦、影响患者生活质量。有报导称腋窝淋巴结清扫术后皮下积液的发生率为6-42%【1】；皮瓣坏死发生率为51-71%【2】，皮下积液、皮瓣坏死影响切口愈合，进而推迟术后辅助放化疗的实施，增加术后复发转移的危险；加之延迟瘢痕愈合，影响Ⅰ、Ⅱ乳房整形再造、美观及患者生活质量。因此，设法减少术后皮下积液、皮瓣坏死的发生至关重要。虽然乳腺癌术式由大到小不断进行改良，但淋巴结清扫术后皮下积液、皮瓣坏死的问题始终难以解决。随着纳米碳在多种实体肿瘤淋巴结示踪中的应用【3-4】，我们试行将之应用于乳腺癌改良根治术中，对于预防术后皮下积液、皮瓣愈合不良收到良好效果。现报道如下：
1. 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2010年6月至2014年6月收治的女性浸润性乳腺癌拟行乳腺癌改良根治术并同意应用纳米碳混悬液辅助手术的患者60例。年龄28-69岁，其中左侧乳腺癌24例，右侧乳腺癌36例。入选病例均为单发病灶；既往无胸壁、乳腺放疗史；无腋窝手术史；非炎性及哺乳期乳腺癌。
1.2 材料 纳米碳混悬液（卡纳琳）为重庆莱美医药有限公司生产，50mg/支。
1.3 方法 术前30分钟，先用1ml注射器抽取0.5ml纳米碳混悬液，以注射用水稀释至1ml，于病灶周围分四点均匀注射纳米碳混悬液各0.25ml，轻轻按摩注射部位3-5分钟，然后常规行乳腺癌改良根治术。术中可见术区被染成黑色的淋巴结及淋巴管。切除标本过程中在乳腺淋巴回流区域可见术区黑色晕染区，即为淋巴管断端，予以充分结扎。同时，在行腋窝淋巴结清扫术前10分钟，助手于患侧上臂内侧距腋窝5cm处沿肱二头肌与肱三头肌肌间沟分3-5点向皮下注入稀释后纳米碳0.2-0.3ml,按摩5分钟后行腋窝淋巴结清扫术，寻找并追踪染色淋巴管，在离断处（溢黑点处）予以结扎。清扫完毕，患侧乳腺连同同侧腋窝淋巴脂肪组织整块移出术野。冲洗止血后于腋窝侧放置引流管一根，连接负压，保证皮瓣与胸壁及腋窝紧密贴合。术后24小时引流量少于10ml拔管。
2. 结果 60例术后发生皮下积液2例，发生率为3.3%，1例发生在胸骨旁，1例在肋弓上近腋窝处。积液量少，2例均在术后1周拔除引流管，切口均达Ⅰ/甲愈合。术后均应用美皮护贴敷瘢痕区3个月，瘢痕均较常规手术未贴敷的明显淡化，患者均满意。无皮瓣坏死发生。
3. 讨论 乳腺癌改良根治术仍是目前治疗乳腺癌最经典、最常用的术式【5】。术后皮下积液、皮瓣坏死及上肢淋巴水肿的发生率很高，一旦发生皮下积液，部分皮瓣坏死长难以避免，进而导致患者住院时间延长、花费增多，不仅影响术后综合治疗，而且皮瓣坏死愈合后瘢痕增宽，影响Ⅰ、Ⅱ期乳房再造及患者生活质量，所以积极防治乳腺癌术后皮下积液、皮瓣坏死在临床上显得日益重要。手术方式不断改良、术后术区加压包扎等应运而生，依然不能很好的解决术后皮下积液、皮瓣坏死等并发症。我们自2010年6月引入纳米碳失踪技术在术中寻找、结扎乳腺收纳区域淋巴管断端，取得良好效果。
纳米碳混悬液作为一种新兴示踪剂，最早应用于胃肠道等实体肿瘤的淋巴结示踪，外观呈黑色液态，其安全性已毋庸置疑，其中纳米碳以平均直径150nm的团粒存在于混悬液中。由于毛细血管内皮细胞间隙为30-50nm，基底膜发育较完全，而毛细淋巴管内皮细胞间隙为100-500nm，基底膜发育不完全，呈叠瓦状，故纳米碳注射到局部后，不进入血管，却可迅速经淋巴管集聚于淋巴结，将所经淋巴系统染成黑色，从而达到区域淋巴系统示踪的目的。我们将纳米碳混悬液作为示踪剂用于乳腺癌改良根治术中淋巴管断端的寻找，找到断端后将断裂淋巴管予以结扎，收到良好效果，是防治术后皮下积液、皮瓣坏死、,促进切口一期愈合的有效方法。
目前已知，乳腺癌淋巴清扫术后发生皮下积液与书中淋巴管的破换密切相关。针对此原因，首先必须对乳腺的淋巴引流有个清晰的认识。我们知道正常乳腺淋巴回流分为：外侧组淋巴结、中央组淋巴结、肩胛下组淋巴结及腋尖组淋巴结。前三组淋巴回流由远及近依次向腋尖淋巴结回流。根据以上特点，我们在乳腺淋巴引流途中、术区远侧患侧上臂内侧肱二头肌与肱三头肌肌间沟分3-5点及病灶周围均匀分4点注射纳米碳混悬液，尽量完整显示乳腺淋巴引流网。术中操作时要仔细、认真，切开脂肪组织时及时有效的止血，以免渗血染红术区，难以分辨纳米碳的颜色。
另外，淋巴管断端的闭合不可能像小血管一样靠凝血愈合，而需要靠周围组织的挤压及周围组织的增生来完成，故术后术区皮下负压引流对促进术区新生血管增生、皮瓣粘连成活起到一定作用，但仍然不能很好改善皮下积液、皮瓣坏死发生。所以，我们想像结扎血管断端一样通过结扎淋巴管断端来减少术后皮下积液，借助纳米碳示踪技术使淋巴管显现，进而结扎淋巴管断端。我们发现乳腺癌淋巴清扫术后皮下积液、皮瓣坏死明显减少，有利于患者康复，术后瘢痕明显减轻，提高生存治疗，值得临床推广。
参考文献
【1】蒋孜明.乳腺癌术后皮下积液的预防.中国医学创新.2011.8(22)177-178.
【2】凤雷，张恒钢.乳腺癌改良根治术后皮瓣坏死的手术治疗（附39例）.现代肿瘤医学，2013,21（1）：103-105.
【3】张润，王思洋，王晓东等.纳米碳的临床应用研究进展.[J]肿瘤学杂志.2012,18（11）：865-868.
【4】马云海，钱军，曾玉剑等.甲状腺癌根治术中应用纳米碳分辨和保护甲状旁腺.[J]昆明医学院学报。2011,4（32）：68-70.
【5】刘云峰，段永亮.乳腺癌改良根治术保留肋间臂神经文献分析.中国中西医结合外科杂志，2014,20（1）：38-42.
