王希杰

天津医科大学总医院滨海医院  重症医学科

【摘要】 目的：本研究的主要目的是明确ICU内引起呼吸机相关肺炎的常见病原菌，确定ICU内呼吸机相关肺炎的发生率。了解影响呼吸机相关肺炎发生的危险因素。 方法 ：以我院ICU2011年2月至2014年2月收治的96例使用呼吸机治疗的患者为研究对象，使用临床肺部感染评分对呼吸机相关肺炎进行诊断，对呼吸机相关肺炎患者的病原菌分布进行调查，统计呼吸机相关性肺炎的发生率，对可能引起呼吸机相关性肺炎的危险因素进行单因素检验及logistic回归分析。结果：96例使用呼吸机治疗的患者中发生呼吸机相关肺炎的患者为49例，呼吸机相关肺炎的发生率是51.04%，经过使用logistic回归分析显示，年龄、创伤、机械通气时间长、低白蛋白血症、广谱抗生素使用是呼吸机相关肺炎发生的独立的危险因素。结论：呼吸机相关肺炎患者感染的病原菌仍然以革兰阴性细菌为主，在选择抗生素治疗时应给予充分的考虑。多种因素对呼吸机相关肺炎发生率增加有相关性，对于机械通气的患者应该尽量缩短通气时间，改善患者的营养状态，合理使用抗生素治疗，从而尽可能的降低VAP的发生率和死亡率。

【关键词】 呼吸机相关肺炎；病原菌分布；危险因素

Analysis of pathogen distribution and risk factors of ventilator - associated pneumonia

WANG Xijie

Tianjin medical university general hospital Binhai hospital  ICU

Abstract:OBJECTIVE The purpose of this study is to explore common pathogenic bacteria causing ventilator - associated pneumonia within the ICU to determine the incidence of ventilator - associated pneumonia in ICU.Understand the related risk factors for ventilator - associated pneumonia. METHODS From Feb. 2011 to Feb. a total of 96 patients who underwent the treatment with medical ventilation were admitted for study, Using the clinical pulmonary infection score in diagnosis of ventilator-associated pneumonia.To investigate the distribution of pathogenic bacteria in patients with ventilator-associated pneumonia. The incidence of ventilator-associated pneumonia were evaluated. which possible risk factors for ventilator-associated pneumonia in univariate tests and logistic regression analysis. RESULTS In the 96 cases of patients who underwent the treatment with medical ventilation , There are 49 cases of ventilator-associated pneumonia, The incidence of ventilator-associated pneumonia in our study was 51.04%, By using logistic regression analysis revealed that age, trauma, duration of mechanical ventilation, low serum albumin, broad-spectrum antibiotic use are independent risk factors for ventilator-associated pneumonia.CONCLUSION ventilator-associated pneumonia patients were mainly infected with gram-negative bacteria. In the choice of antibiotics should be given full consideration. Multiple factors are related to the increaseing of incidence of ventilator-associated pneumonia.through shorten the ventilation time, Improve the patient's nutritional status, Rational use of antibiotics So as to reduce the incidence and mortality of VAP.

【key words】ventilator - associated pneumonia; pathogen distribution; risk factors

呼吸机相关肺炎是指使用机械通气治疗48h后或停用机械通气拔除人工气道48小时内出现的肺实质的感染性炎症。是ICU内最常见的医院获得性感染。也是机械通气过程中常见的并发症之一^［1］呼吸机相关肺炎又被分为两种类型：（1）早发型呼吸机相关肺炎，定义为机械通气4天之内发生的呼吸机相关肺炎，（2）晚发型呼吸机相关肺炎，定义为机械通气4天后发生的呼吸机相关肺炎。尽管近几年机械通气患者的人工气道管理取得了巨大的进步，然而，对于持续使用机械通气的患者，呼吸机相关肺炎发病率仍然在7-41%。呼吸机相关肺炎发生时，需要及时的进行诊断并给予合适的抗生素治疗，因为，研究显示延迟的抗生素使用，与增加的死亡率相关。我们的研究目的是确定我院ICU内患者呼吸机相关肺炎的发生率，了解影响呼吸机相关肺炎发生的危险因素，并且对引起我院ICU内的呼吸机相关肺炎发生的病原体进行调查。

1.       资料与方法

1.1临床资料：选取我院2011年3月—2014年3月综合ICU内采用机械通气治疗时间超过48h的患者116例，其中男性68例，女性48例，年龄22-87岁，平均年龄（61.42±17.68）岁，原发病包括慢性阻塞性肺疾病36例，多发创伤28例 脑血管病16例 中毒14例 大手术14后例 恶性肿瘤8例。
1.2 诊断标准：呼吸机相关肺炎的诊断参照《中华医学会呼吸病学会应用获得性肺炎诊断和治疗指南（草案》^［2］，(1)因非肺部感染性病变和原有肺部感染性病变行机械通气,治疗48 h以后,呼吸道有脓性分泌物,呼吸道分泌物培养阳性或出现新的病原菌;(2)X线胸片出现新的浸润阴影,伴有肺部增多的啰音;(3)临床患者出现发热,血白细胞总数较前增高，伴或不伴核左移，体温37.5℃以上。满足上述3个条件时均可考虑诊断为呼吸机相关性肺炎。

1.3 方法：对每位患者分别采用无菌吸痰管和纤维支气管镜经人工气道吸取支气管分泌物标本进行送检。根据呼吸机相关肺炎的诊断标准统计我院ICU患者的呼吸机相关肺炎发生率。收集呼吸机相关肺炎患者的一般情况、基础疾病、化验指标及影像学检查以及病原学检查结果，观察呼吸机相关性肺炎的发生与年龄、性别、抗生素使用、血白蛋白情况、误吸和反流、和呼吸机应用时间的关系。

1.4 统计学方法：采用SPSS19.0软件对数据进行统计处理，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，以P＜0.05有统计学意义，采用logistic回归分析P＜0.05的单因素变量，以危险因素暴露的比值比（OR）来表示危险因素与呼吸机相关肺炎的关联强度，OR的可信区间采用95%的可信区间（95%CI）。

2.结果

2.1本次研究确诊的49例呼吸机相关肺炎患者中，共分离出病原菌57株，其中8例是多种病原菌混合感染，41例是一种病原菌引起的单纯感染。在混合感染和单纯感染的呼吸机相关肺炎患者中，都是以革兰阴性细菌为主。见表一

表1   49例VAP患者病原学分布情况

2.2 在年龄分组中，大于60岁有最高的呼吸机相关肺炎发生率，高达40.81%，分析发生呼吸机相关肺炎发生的基础疾病时，发现创伤和COPD是其发生的最常见的原因。由于创伤原因入住ICU有着最高的发生呼吸机相关肺炎的风险（60.71%）。见表二

                  表2  不同基础疾病年龄分组后VAP的发生率

2.3 96例机械通气的患者中，有49例发生呼吸机相关性肺炎，采用多因素logistic回归分析，最终的结果显示年龄、创伤、机械通气时间长、低白蛋白血症（＜30g/L）、广谱抗生素使用是呼吸机相关肺炎发生的独立的危险因素。见表三

表3 呼吸机相关性肺炎多因素logistic回归分析

3．讨论

   呼吸机相关肺炎是ICU内最常见的院内感染，虽然近几年，我们在呼吸机相关肺炎发生的预防方面进行了很多的研究，而且各个医院也根据最新的研究成果采取了综合的预防措施，但是我国呼吸机相关肺炎的发生率与美国等发达国家相比，仍然有很高的发生率，本次研究中，我院综合ICU内呼吸机相关肺炎的发病率为51.04%，与一些研究所得出的发病率15-58%之间相比，处于比较高的水平。

同时，本次研究中检出的57株病原菌中，以革兰阴性菌为主，占所有分离出细菌的95.7%，其中，鲍曼不动杆菌所占的比例最高，为29.82%，其次为铜绿假单胞菌                   和肺炎克雷白菌，与我国既往的呼吸机相关肺炎病原学方面的研究一致^［3］。在本次研究所分离出的革兰阴性细菌中，占第一位的是鲍曼不动杆菌，其次是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌。目前，鲍曼不动杆菌在呼吸机相关肺炎感染中所占的比例已经逐渐超过了铜绿假单胞菌，这可能与我们近些年对铜绿假单胞菌在呼吸机相关肺炎感染中的地位足够重视，针对该菌敏感的抗菌药物的应用增多有关。并且呼吸机相关肺炎感染的菌种呈多样性分布，这使得我们临床上经验性抗菌药物的选择更加困难。

我们采用logistic回归分析方法分析呼吸机相关肺炎发生的危险因素。结果显示：年龄、创伤、机械通气时间长、低白蛋白血症、广谱抗生素使用是引起呼吸机相关肺炎的危险因素。高龄患者呼吸道防御能力下降，咳嗽反射和纤毛粘液清除的功能也削弱。同时，随着年龄的增长，人体的体液免疫和细胞免疫功能也逐渐下降^［4］，使患者的炎症反应难以控制。年龄与患者罹患呼吸机相关肺炎的相关性，与国内外的文献报道一致。当分析影响呼吸机相关肺炎发生的疾病时，我们发现创伤是引起其呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎发生的最常见的原因。在我们的研究中，由于创伤原因入住ICU的患者有着最高的呼吸机相关肺炎发生的风险（60.7%）。国内外的许多研究也发现颅脑外伤和多发性骨折有着增高的呼吸机相关肺炎发生风险。机械通气时间的长短，也是导致发生呼吸机相关肺炎的危险因素，我们的研究中发现，机械通气时间大于15天的患者于小于15天的患者相比，发生呼吸机相关肺炎的机率明显增加，说明呼吸机相关肺炎的发生率随着机械通气时间的延长而增加，这与国外的一些研究相似^［5］。所以，在临床实践中，一旦患者的病情稳定符合撤机标准时，要尽快停机拔管，或者通过使用无创机械通气治疗，以减少呼吸机相关肺炎的发生率。白蛋白是人体的营养蛋白，是机体的一项重要保护因素，当机体的白蛋白降低时，削弱了患者的机体免疫力^［6］，同时气道中粘蛋白生成减少，肺泡及支气管粘膜修复功能受损，还可以改变肺泡表面活性物质稳定性。所以在去除原发病的基础上，及时给予有效的营养支持治疗以纠正患者的低蛋白血症，增强自身的抵抗力也是预防呼吸机相关肺炎发生的重要方面。我们的研究还发现在机械通气的前7天里使用过广谱抗生素也是引起呼吸机相关肺炎发生的一个非常重要的危险因素。在使用过抗生素的49个患者中有16个发展为呼吸机相关肺炎，而没有使用抗生素的患者中，只有5个发展为呼吸机相关肺炎,对ICU患者原发性感染过长时间的使用抗生素治疗被认为会导致耐药细菌选择和继发性的定植。机械通气前使用过抗生素明显增加了患者被铜绿假单胞菌和不动杆菌属感染的机率。有一项法国的研究表明：在先前使用过广谱抗生素的呼吸机相关肺炎患者中，这两种病原体感染的比例达到了65%，而先前未使用过抗生素的呼吸机相关肺炎患者中，这两种病原体感染的机率只有19%，在我们的研究中，这两种病原体感染占所有呼吸机相关肺炎患者的60%，其中不动杆菌属感染所占的比例最高，其次是铜绿假单胞菌的感染。与我们的研究相似。

总之，呼吸机相关肺炎仍然是重症医学专业人员所面临的一个严峻的挑战，通过了解引起呼吸机相关肺炎的常见病原学，能够有利于我们更好的选择抗生素的治疗方案。了解引起呼吸机相关肺炎发生的常见的危险因素，有助于我们对高危患者更加的细心观察，制定更加妥善的诊治计划，从而尽可能的降低呼吸机相关肺炎的发生率和死亡率。

参考文献

［1］Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med 2002; 165 : 867-903.

［2］中华医学会呼吸病学分会. 医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）.中华结核病和呼吸杂志，1999，22（4）：201-203.

［3］杨慧宁，王鲜平，张娜，等． 呼吸机相关性肺炎的病原菌分布及耐药性研究［J］．中华医学感染学杂志，2012,22（3）；632—634

 ［4］蒋彩芬. 呼吸机相关性肺炎危险因素的研究［J］．中华医院感染学杂志，2012，22（7）；1353—1354

［5］林玉荣．呼吸机相关性肺炎危险因素 Logistic 回归分析［J］．临床和实验医学杂志，2011 ,10(19)；1538—1539

［6］何惠英，李青，等．探讨呼吸机相关性肺炎的高危因素［J］．临床肺科杂志，2008，13（9）；1110—1111