李万军1，任增玺1，王万卿1 ，任二鹏1，李跃鹤1
（1 河南省平顶山市第二人民医院 467000）
【摘要】 目的:探讨神经内镜治疗特殊分隔型慢性硬膜下血肿的方法及疗效。方法采用神经内镜对22 例分隔型慢性硬膜下血肿进行治疗。结果：22 例患者手术均获成功,血肿清除程度满意，临床症状改善，术后并发症及复发等方面，均优于常规钻孔引流及开颅清除血肿。结论：神经内镜下，治疗特殊分隔型硬膜下血肿是一种简单可行，疗效确切，并发症少，恢复快，微创治疗的满意的方法。
【关键词】 神经内镜;特殊分隔型慢性硬膜下血肿; 引流；
分隔型慢性硬膜下血肿是慢性硬膜下血肿中一种特殊的类型。在治疗上如碰到分隔型慢性硬膜下血肿，单纯引流不能将血肿中的分隔充分打开，则很容易出现局部血肿，引流不彻底，导致临床症状不能有效改善及血肿复发。借助软性神经内镜治疗分隔型硬膜下血肿，可以打通血肿内的包膜分隔。[1]在2012年 1 月~2014 年 1 月，我院应用软性神经内镜治疗特殊分隔型慢性硬膜下血肿22 例，取得了良好的临床效果，现报告如下。
1、资料与方法
1.1临床资料男 12例，女10 例；年龄 65~80 岁，平均 72.5 岁。均有明确头部外伤史，病程 3 周～3 个月，平均2.33 个月。
1.2本组病例主要表现为头痛、头晕、恶心、纳差，言语及肢体运动功能障碍，精神或智力障碍，癫痫等症状。根据 Bender 分级，0 级:无症状;Ⅰ级:头昏、头痛等一般症状，无意识障碍，无精神症状，无明显局灶性神经功能缺失;Ⅱ级:嗜睡或意识模糊，有精神症状，有轻微局灶性神经功能缺失;Ⅲ级:木僵，明显精神症状和局灶性神经功能缺失;Ⅳ级:昏迷或脑疝征象。[2]本组:Ⅰ级 4 例、Ⅱ级 15 例、Ⅲ级 3 例、Ⅳ级 0 例。病程 4 周 ～6 个月。
1.3 影像学检查入院前 22 例病人全部行头颅 CT 平扫或增强扫描，显示：颅骨内板下半月型混合密度阴影。22 例可见有分隔；行 MRI扫描则显示： T1 加权像高信号。中线移位 22 例。
1.4手术方法
22例患者均在全麻下进行手术，均采用单孔颅骨钻孔，均定位于血肿最厚处。切开硬脑膜，悬吊切开的硬膜，清除局部血肿包膜，硬膜下血肿多在压力下自行溢出，等颅内压力稍缓解后，仍有相当部分血凝块滞留。我院则引入鲁道夫神经内窥镜（可操纵的软镜），可在内窥镜引导下沿颅骨内板小心推行，电视显示器直视下，边冲洗（生理盐水温度在37度左右）边吸出血肿液。发现隔膜，可直接用软镜突破分隔，或用显微剪刀清除纤维隔膜，探查能照顾到血肿腔各个分隔区，不留死角，彻底清除血肿。术中发现有活动出血的，多为毛细血管渗血，可通过双氧水冲洗止血，也可通过内镜下放入电凝进行止血，电灼时要注意对血肿包膜不可过多的电灼，导致损伤脑组织皮质，可诱发癫痫等。通过内镜的观察，血肿得到充分引流后，将带侧孔的软质硅胶管（14号）置入血肿腔的最前段，引流管的最后 一个侧孔位于钻孔口处，注入生理盐水，排空颅内积气。固定引流管后，外接密闭无菌引流袋。持续引流48小时后复查 CT，可见血肿腔明显缩小。引流液减少、引流液颜色变淡时即可拔除引流管。
2 结 果
22例手术均获成功，术后患者临床症状明显改善，术后复查头部 CT，血肿残腔内可见有少量水样低密度影及少量积气，中线移位均回复，占位效应消失。一周后复查 CT 积气吸收。所有患者均无再次出血。术后 7 天拆线即可出院，也有出院拆线或延迟拆线的情况，无颅内感染病例，平均住院时间 10 天。1 月复查头部 CT 血肿腔消失。术后 2 个月 CT 复查显示硬膜下腔均完全恢复正常。随访 3 个月～6个月，无一例复发。
3 讨 论
慢性硬膜下血肿是老年人外伤后可继发的一种疾病 ,目前认为其发病的主要原因：头部外伤导致矢状窦旁的静脉或大脑凸面引流到硬脑膜的桥静脉破裂出血所致,脑萎缩等老年性疾病的生理改变也是导致慢性硬膜下血肿的重要病因。[3]分隔型慢性硬膜下血肿其特点：腔内有假膜形成，使血肿腔分隔成很多个密闭小腔。术中如常规行单纯钻孔引流术，常难以使血肿腔内的血凝块冲洗引流彻底，从而导致患者术后神经系统功能恢复不理想，复发率极高。如行开颅术清除血肿、切除血肿隔膜，虽然可避免术后血肿复发，但手术创伤大，有相当部分病例术后可出现张力性气颅、脑皮层损害、脑水肿、颅内感染、癫痫等严重并发症，老年患者更易出现全身并发症，如肺部感染、肾功能衰竭等，病死率可高达 30%，并且患者住院时间长、花费高，患者及家属很难接受。[4]于是，通过神经内镜手术治疗分隔型慢性硬膜下血肿，被越来越多的神经外科医生所接受，并应用到分隔型慢性硬膜下血肿的治疗当中。 [5]我们体会与传统的手术相比，应用神经内镜治疗慢性硬膜下血肿有以下优点：1、创伤小：只需单一的小骨孔（约2cm），能够满足内镜操作需求，将损伤降低到最低程度，有利于恢复。2、直视下操作：利用优越的照明、摄像及多角度观察等条件，可将手术视野情况，清晰地显示在监视器上，直视下清楚了解血肿腔情况，神经内镜下分隔造瘘，避免盲目造瘘引起的桥静脉撕裂出血。术中无须剥离全部血肿包膜，最大限度地减少了对脑皮质、蛛网膜和血管的损伤。与常规手术相比较，内镜可以对血肿腔内明显的活动性出血可以直接止血，降低了术后再出血的危险，复发的可能性大大降低。3、预后较好，并发症少。采用神经内镜下钻孔、分隔造瘘及冲洗技术治疗分隔型慢性硬膜下血肿应作为首选，效果良好，安全、直观、微创。
参 考 文 献
[1]张亚卓,王忠诚,高鲜红,等．神经内窥镜技术的临床应用[J]．中华
神经外科杂志，2000,16：3-5．
[2] 张久伟, 郭强. 神经内镜分隔型慢性硬膜下血肿 （附 16例分析） [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2009, 14(2):61-62.
[3] 张文川, 江峰, 马杰, 等. 神经内窥镜治疗分隔型慢性硬膜下血肿(45 例报告) [J]. 中国微创外科杂志, 2002, 8(2): 220-221.3]
[4]闵强，杨国平，韦君武，等． 神经内镜下清除慢性硬膜下血肿 76 例［J］． 中国临床神经外科杂志，2010，15(11):686-688．
[1] 张敏,李慧,段慧玲. 老年慢性硬膜下血肿的病因、临床特征和影响预后因素[J]. 中国实用神经疾病杂志. 2010(05)
