黄恩 指导：熊文生
腹水是肝硬化失代偿期时其中一个主要症状，在中医属“鼓胀”范畴。鼓胀，是根据腹部膨胀如鼓而命名。《灵枢•水胀》曰：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋其，此其候也。”《内经》等中医经典早就提出了肝脾相关的理论基础。《难经》提出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”《兰室秘藏》提出鼓胀病“皆由脾胃之气虚弱，不能运化精微……聚而不散而成胀满。”近代医家对肝病治脾也颇有心得，《医学衷中参西录》中曰：“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木自理。”故此可见，中医认识到肝硬化腹水病位不仅仅在于肝脏，而是注重调理肝脾二者间的相互关系，从而影响该疾病的预后及患者的生活质量。
一 肝脾在生理上对肝硬化腹水的形成的协调作用
脾属土，肝属木，正常生理情况下，按五行相生相克规律，肝木对脾土行疏泄调达之作用，使脾土不致过于壅滞，脾胃之气升降得宜，有利于水谷精微的输布运化及气血的生化，促进人体正常生理功能的运作。
1.水谷运化方面。脾胃属中焦，升清降浊，为气机升降之枢纽，肝属下焦，主升发，使五脏六腑之气通达内外。脾主运化水谷津液，脾气上升，上输食糜消化后所形成的水谷精微，胃主收纳，腐熟水谷，胃气下降，排泄糟粕，二者一升一将，顺利完成食物的消化、输布和转运。肝主疏泄，其气之余化为胆汁，胆汁通过肝气的疏泄，排泄到肠道，帮助脾胃消化食糜。“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之。”脾胃的运化水谷精微濡养肝及其他五脏六腑，同时能使肝的正常生理功能得以发挥。脾胃功能受损，则肝的正常功能亦受损，则肝之疏泄不能发挥，导致气滞、血瘀、水停而形成鼓胀。
2.水液代谢方面。脾位于中土，是水液运化代谢的中枢，“脾为胃行其津液。”而肝主疏泄，其疏泄调达之作用，可以协助脾土，通条水道，疏利三焦，使水液顺利运化排泄，不致形成病理产物。若二者其中一方失司，则易导致鼓胀。
3.气血方面。脾统血，肝摄血，脾胃乃气血生化之源，脾气健运，则气血充足，百病不生，统摄血液不溢于脉外，则肝摄血之功能得以进行，且肝血充足，肝气条达，即所谓的“木赖土荣”。若肝脾统摄失司，则气血容易郁结于内而成为鼓胀的病因，“血不归经，乃肝不能藏，脾不能摄也。”
二 肝脾在病理上对肝硬化腹水的生成发展的共同作用
1.肝木乘脾。由于肝气失于疏泄，导致肝气郁结，横逆犯脾，导致脾胃受损，升降失司。肝木乘脾有两个内在意义，一是肝气犯脾，影响脾的运化升清功能。二是肝气犯胃，影响胃的腐熟降浊功能，故脾胃运化津液之功能受损，导致清浊相混而形成鼓胀，脾失健运，肝失条达，致气、血、水淤积于腹内而成鼓胀。
2．脾虚肝乘。肝具有刚强躁急之性，主动、主升，应阳升之方，故决定了肝之病变以升泄太过为多见，而脾性柔顺，且脾易虚损，故脾气虚弱，运化失常见气虚，气为血之母，气虚则血运无力，或血行不畅而成淤血，此时肝木易乘之，肝气郁滞，气血凝结，隧道壅积而形成鼓胀，中土不运，则清阳不升，浊阴不降，壅滞中焦，肿势更剧，水湿病程越久，肝脾越虚。
二 从肝脾方面治疗鼓胀的用药方法
《玉机微义》中提及养正除积，通过扶正，令真气实，胃气强，营卫充盛而积自除。脾胃乃后天之本，脾胃之气的盛衰是一切疾病向愈的关键。故在遣方用药时，多用党参、黄芪、砂仁等药物，一是要益气健脾，扶助正气以治本；二是脾气充实，则防止“土虚木贼”；三是防止配伍的其他寒、燥、虫类药物伤及脾胃。这是基于脾胃生理特殊性，因为脾胃得到健旺，可以培土生源，养后天以固先天，不但运化水谷精微输布五脏六腑，濡养全身，并能运化津液，促进痰饮、水湿等病理产物的排泄消退，有固本祛邪之用。杨志林[1]认为肝硬化腹水应从脾而治，若在腹水早、中期，正气尚存，可峻下逐水，但要衰其大半而止并佐以健脾。《医镜》中曰：“鼓胀起于脾虚气损，治之当以大补之剂培其本，少加顺气以通滞……”，且叶天士提及：“补脾必以疏肝，疏肝即所以补脾也。”故在健脾的同时，亦不忘疏肝解郁，行气通络，以遵“木郁达之”。肝主疏泄，性质刚直，喜柔润而恶克伐，故在治肝时应贯彻以“舒”为法，忌过于温燥。疏肝理气药大多辛散香燥，若用量过大或用时过久易伤气耗血，则不利肝体，甚至影响病情发展，因此在用药时必须兼顾肝的生理特性，疏肝理气而不耗气动血，使肝气条达，肝的疏泄功能恢复，助气血通行条顺，并助脾胃运化功能得以恢复[2]。
三 典型病例
患者，男，45岁，因“腹胀3月余”于2011-3-28入院，患者3月余前无明显优于下出现腹胀，疲倦乏力，纳呆，当时未予重视，腹胀逐渐加重，伴双下肢浮肿，目黄、身黄、小便黄，大便次数增多，4-6次/日，便质软烂，自发病以后体重下降约6公斤。3-28到医院门诊查彩超：肝硬化声像，门脉增宽，胆囊壁水肿，脾稍大，脾静脉增宽，腹水。专科检查：巩膜轻度黄染，见肝掌，胸部散在蜘蛛痣，全腹部膨隆，全副无明显压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。舌淡红苔白厚腻，脉弦滑。入院后相关检查：血氨 74umol/L，凝血PT 15.8秒，APTT 39.7秒，生化：ALB 28.4g/L，PA 38.3mg/L，GGT 209U/L，AST 94 U/L ，TB 34.6 umol/L ，DB 24.8 umol/L，乙肝两对半：HBsAg(+)HBcAb(+)HBcAg(+)。腹水生化心、电图及胸片未见明显异常。全腹部CT：肝硬化，中量腹水，食管下段胃底静脉曲张。中医诊断：鼓胀 湿热内蕴证；西医诊断：1.肝炎后肝硬化（失代偿期）2.病毒性肝炎（乙型 慢性）3.胆囊炎。中药以健脾利水，疏肝行气为法，方以实脾饮和四逆散加减，具体方药如下：大腹皮15g 茯苓15g g猪苓10g 木瓜15g 白术15g 丹皮20g 泽兰15g 茜草15g 白豆蔻15g 厚朴10g生姜6g 柴胡20g 白芍15g甘草6g，方以茯苓，白术，豆蔻，猪苓健脾益气利水，柴胡，白芍疏肝理气，厚朴，木瓜，大腹皮行气祛湿，丹皮，茜草，泽兰行气活血。一周后患者自觉乏力症状及腹胀症状较前稍缓解，腹围较前减少4cm，但仍觉易疲倦，胃纳一般，大便3次/日，舌淡红有齿痕，苔白腻，脉弦滑，故在原方基础上加砂仁10g藿香15g芳香化浊，五指毛桃20g健脾益气，一周余后患者腹胀感觉较前明显缓解，腹围较入院前减少7cm，精神状态及胃纳较前明显好转，大便1-3次/日，时成形，遂予出院。
参考文献：
1.杨志林.肝硬化从脾论治探要 [J].光明中医.2007，（22）4:25-26.
2.应乔麟.疏肝养阴利水法治疗肝硬化腹水45例[J].中医药临床杂志.2002,2（7）:562-563.
3.袁晓清，潘博，健脾益肝汤治疗治疗肝硬化腹水38例临床观察[J].湖南中医药导报.2008，（8）5:252-253.
