周娜1 曹保利2
（1、天津中医药大学研究生院05级七年制 300193 2、天津市南开医院妇产科 300100）
摘要：目的：探讨子宫内膜异位症导致不孕的病因病机，补肾活血论治的理论基础、方药配伍及临床疗效。方法：分析子宫内膜异位症的形成机制，总结内异症导致不孕症的病因病机，结合临床并查阅大量相关文献进行总结。结果:现代医学认为内异症导致的不孕主要原因有：盆腔解剖结构异常；盆腔内微环境改变；免疫功能异常；卵巢功能异常；自然流产率增加。经中医辩证分析，外感淫邪、内伤七情、劳逸失度或外伤手术导致冲任受损、瘀血内停的肾虚血瘀是其病因病机。结论：采用补肾活血之法对症治疗内异症之不孕切中病机，临床配伍得当可获得显著疗效。
关键词：不孕症；子宫内膜异位症；补肾活血；病因病机；方药配伍
不孕症是婚后未避孕、有正常性生活、同居2年而未受孕者。子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位[1]。子宫内膜异位症导致的不孕主要症状为痛经、慢性盆腔痛、性交痛、腰腿痛、月经异常；盆腔检查可发现子宫多后倾固定，骶韧带结节触痛，附件区可及囊性不活动包块，甚则于宫颈后穹窿可见局部隆起的紫蓝色斑点或结节。通过中医辩证分析，区别于其他因素导致的不孕症，子宫内膜异位症导致的不孕，应补肾活血并用，药物配伍得当可获得显著疗效。
1、 内异症不孕的病因病机
1、1 西医发病机制
子宫内膜异位症是“3A”模式下的产物，即异位子宫内膜的黏附、侵袭和血管生成“三步曲”[2] ，但是细胞无限生长和凋亡数量减少,类似恶性肿瘤的生物学行为才是其发病的关键[3]。根据流行病学调查，内异症患者不孕率高达40%，而在不孕症患者中，约80%有异位症，其中20%存在中度以上病变。引起不孕的原因复杂，主要与下列因素有关：（1）盆腔解剖结构异常：重大内异症可导致病灶盆腔局部解剖结构异常，如卵巢、输卵管周围广泛粘连，导致输卵管梗阻或扭曲，使输卵管蠕动异常，影响拾卵和对受精卵的运输功能；（2）盆腹腔内微环境改变：内异症患者腹腔液中有异常物质可导致不孕；（3）免疫功能异常：异位的内膜被体内免疫系统识别为“异物”，激活体内免疫系统，产生抗原抗体反应，激活补体系统。细胞因子增多。多种细胞因子和补体系统造成的损伤导致不孕；（4）卵巢功能异常：异位症患者的排卵障碍发病率为17%~27%，可能与腹腔液中PGs升高而影响卵泡发育和排卵有关：即使有排卵，患者卵泡和黄体上的LH受体减少，导致黄体分泌不足，黄体形成不足而影响受孕；（5）自然流产率增加：异位症患者妊娠，约40%发生自然流产，而正常妊娠者流产率只为15%。流产的发生与升高的PG刺激子宫收缩及干扰受精卵着床有关。[1]
1、2 中医病因病机
《素问·上古天真论》提出“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”的受孕生理。《素问·空骨论》也指出“督脉者……此生病……其女子不孕”。肾藏精，主生长发育及生殖，唯有肾精充足，肾气充盛，则精液及时泄溢，男女阴阳合而有子，反之可导致男女生殖机能减退，如不育不孕等。分析子宫内膜异位症不孕所伴随的痛经、月经不调等主症，结合患者常见部位的固定性疼痛、经血中有大血块、舌质紫黯或有瘀斑瘀点，脉来涩滞等临床表现，联系西医对局部病灶病理变化的认识，基本病机是瘀血内停。有研究表明[3]，本病患者的血液呈浓、粘、凝、聚等高凝状态，盆腔有出血倾向，甲皱微循环检查毛细血管袢顶有瘀血存在，均有力地支持血瘀这一病理认识。经、孕、产、乳是妇女基本的生理现象，此时冲任胞宫处于泄而不藏的特殊时期，经血以排出排尽为顺。若此时感受外邪，尤其是寒邪，易伤阳气，凝滞气机，损伤胞络，正如《素问·痹论》说“痛者，寒气多也，有寒故痛也”；或内伤七情，肝失疏泄，阻滞胞宫；或劳伤经脉，气血不和，冲任受损；或脏腑功能失调，气血运行不畅，都有可能使冲任胞宫的泄溢功能失调，离经之血留溢体内，成为瘀血。此外，宫内手术不当或剖腹产手术等，也可造成医源性的瘀血内停，胞络受损。瘀血不去，新血不生，日久可致“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。综上所述，通过中医辨证分析，内异症不孕的主要病因病机为肾虚血瘀。
2 补肾活血法论治的方药配伍
肾虚血瘀理论源于《内经》,发展于张仲景,成熟于张景岳、王清任。人体的津血同源,若肾虚阴亏,津液不足,则脉络空虚,脉内有效血容量减少致血黏度增高,血流速度减慢则血滞脉络;若肾阳不足,温煦、推动血行力量减弱而使血流速度减慢,瘀滞脉络。可见肾虚为病,无论肾阴虚还是肾阳虚都会发生因虚致瘀的病理改变。脉络瘀阻,血行不畅,则有碍于肾阴、肾阳的化生,惟瘀去而新生。因此,活血有助于肾阴、肾阳的化生。
补肾主要选用血肉有情之品，如紫河车、鹿角胶等；植物药可选用熟地、首乌、菟丝子、黄精、枸杞、淫羊藿等补肾填精，阴阳同补。乙癸同源，补血亦是充实肾精，可选用阿胶、当归、白芍等补血。同时补肾补血不忘补气，使阳化阴生，正所谓以苦甘之药以助阳气化生阴血，可选用黄芪、太子参或党参、白术等。在进补同时，不忘补而不滞，可加入香附、川芎、砂仁等或调理全身气机，气行血行；或开胃醒脾以助生化之源。而对于输卵管粘连瘀血阻滞的类型，可用丹参、赤芍、鸡血藤、苏木等活血化瘀行气，重者可根据情况选择红花、桃仁等活血化瘀力量较强之品。针对病机处方后，莫忘加入引经药如牛膝等。此外，宜在行经前及行经时，适当加大活血化瘀之品，因行经之际，正是助瘀血外出之时，使邪有出路，而瘀去新生，而其效更捷。肾虚血瘀二者或有侧重，或并重，临证需掌握病机，随证治之。针对子宫内膜异位症临床的不同症状，可以侧重不同的活血方法：如痛经严重者，益活血止痛，代表药物如延胡索、乳香、没药等活血行气止痛；月经不调者，益活血调经，代表药物如丹参、红花、桃仁等活血通经、祛瘀止痛；可及明显结节者，益破血消徵，代表药物如莪术、三棱、水蛭等破血行气、消积止痛。
3、结论
综上所述，内异症导致的不孕主要原因有：盆腔解剖结构异常；盆腔内微环境改变；免疫功能异常；卵巢功能异常；自然流产率增加。经中医辩证分析，外感淫邪、内伤七情、劳逸失度或外伤手术导致冲任受损、瘀血内停的肾虚血瘀是其病因病机。采用补肾活血之法对症治疗内异症之不孕切中病机，临床配伍得当可获得显著疗效。
参考文献
[1] 丰有吉,沈铿.妇产科学[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2005,357~365
[2] 郎景和.子宫内膜异位症研究的任务与展望之一[J].中华妇产科杂志, 2006, 41(5): 289-290.
[3] 杨鉴冰,杜艳玲.祛异康对子宫内膜异位症大鼠血液流变学的影响[J].现代中医药, 2009, 29(1): 16-17. 33.33.
