作者：张洪亮     指导老师：孟昭阳

     山东中医药大学附属医院山东省中医院心内科   山东济南 250014

【关键字】变异性心绞痛；胸痹心痛；心肾阳虚；临床报道

一、病例展示：

患者刘某，男，52岁，干部，以反复凌晨或晨起时心前区疼痛1月余于2011-02-12来诊。患者近1月以来反复于清晨4-5时之间发作心前区疼痛，于胸骨后呈压榨性疼痛，每次约持续1-5分钟，严重时伴有濒死感、出汗、恶心欲吐，含服硝酸甘油1片后可迅速缓解。多次于发作后行心电图检查，除心动过缓外（45--51次/分）未见明显缺血性改变；多次査心肌酶亦未见升高。行冠脉CTA示：左冠状动脉前分支有粥样斑块形成，狭窄15%，余冠脉未见明显异常。自服络活喜5mg，qd；单硝酸异山梨酯10mg，bid。服以上药物心前区疼痛发作次数无明显改善。查动态心电图示：清晨5时时Ⅰ、AVL、V1、V2等导联ST段明显抬高0.2--0.4mv，持续2分钟，余时段心电图ST段回落至基线水平。患者诉ST段上抬时间与心绞疼发作时间相吻合。目前患者症状：清晨4-5时之间阵发性心前区疼痛，成压榨性疼痛，较剧时伴有濒死感、出汗、恶心欲吐，平常心悸，气短，腰膝酸软，怕冷，夜尿多。患者有长期吸烟史，每天约15支，少量饮酒史。查体：BP 102/64mmHg，P 53次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，面色觥白，舌淡，苔白，脉沉细。

诊断：中医诊断.胸痹—心肾阳虚，阴寒内盛；西医诊断.1、冠心病，变异型心绞痛；2、心律失常-窦性心动过缓。治疗以枳实薤白桂枝汤合麻黄附子细辛汤加减，方药如下：桂枝15g，熟附子15g，  薤白15g，细辛3g，瓜蒌30g，仙灵脾15g，枳壳12g，人参10g，白芍20g，三七粉3g^（冲服），川芎15g，麦冬15g，甘草6g。并停服络活喜和单硝酸异山梨酯。患者服用上方6剂后，晨起心前区疼痛未再发作，怕冷、气短、夜尿频等症也明显改善，BP122/78mmHg,P65次/分。上方按原剂量制成丸基继服1月，回访未再发作心绞痛，体力等恢复正常血压也维持在130-120/70-80mmHg之间，心率控制在65次/分以上。

二、现代医学对变异型心绞痛的认识：

变异型心绞痛^[1]以周期性的心前区压榨性疼痛，严重者可伴有濒死感，多好发于夜间至清晨的一段时间内，发作时含服硝酸甘油可缓解症状；发作时心电图可见ST段一过性抬高，冠脉CT或造影有或无冠脉狭窄等为特征。目前认为变异型心绞痛的发病机制是：在正常或冠脉狭窄基础上的冠脉痉挛导致的血管腔径短暂、急剧而明显缩小，造成透壁性心肌缺血而发生心绞痛。研究发现冠脉局部缺血、儿茶酚胺活性增加、a-肾上腺素受体受刺激等因素可引起冠状动脉痉挛而收缩，同样证实吸烟是诱发变异型心绞痛最重要的危险因素^[2]。较长时间的冠脉痉挛可以能导致急性心肌梗死、严重心律失常和猝死。其心绞痛发作与心肌耗氧量增加无明显关系，属自发性心绞痛的一种类型。服用硝酸甘油可缓解血管痉挛。目前西医治疗主要应用硝酸脂类、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂等类药物。本患者血压偏低、心率慢，使用以上药物有加重病情的可能，从而限制了西药的应用。

三、中医对变异型心绞痛的认识：

变异性心绞痛，可归属于中医学的“胸痹心痛”，“真心痛”的范畴，病机为阳微阴弦，属本虚标实之症。《金匮要略》云：“夫脉当取太过于不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者以其阴弦故也。”即上焦阳气不足，胸阳不振，中下焦阴寒太盛，水饮痰浊内停，阴邪上乘，邪正相搏，胸阳痹阻发为胸痹心痛。阴邪得以上乘闭阻胸阳的关键在于胸中阳气不足，即所谓的“责其虚也”。上焦阳气不足为本，中下焦阴寒盛为标。心为火脏，为阳中之阳，心阳通于肾阳，心阳赖肾阳（即命门之火）之温煦。五八肾气衰，肾阳不足，气化失司，不能温煦心阳，而致心肾阳虚，阳虚而阴寒内生。夜半之时，阳入于阴，阴气司令，人之阳气无以应天之阳气，是以夜间心肾阳气更显虚乏，则内寒更甚，外寒易袭。寒性凝滞，主收引。《素问· 举痛论》云：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩躇，缩躇则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”。阴寒盘踞于胸中，袭扰阳位，收引心之脉络而痉挛绌急，气血循行不畅，故胸中“卒然而痛”。 综上分析可知本病的病机为心肾阳虚，寒凝心脉。

清·程国彭谓：“真虚挟寒、命门火衰者，必须补其真阳”。故在治疗上，非温补阳气不足以振奋心胸，非祛散阴寒不足以舒脉止痛，选用《金匮要略》枳实薤白桂枝汤合麻黄附子细辛加减，以桂枝、附子温补心肾阳气，散寒通脉，鼓舞气血运行为君。细辛辛香走窜，温通经络，散寒止痛，助桂附温心肾阳，薤白温通散寒，仙灵脾温补肾阳共为臣药。佐以瓜蒌、枳壳调畅气机，导痰湿等阴邪下行，以开胸散结；川芎为血中之气药，三七粉活血通络，共奏通达气血之效；人参、甘草益气复脉，补气培元；白芍、麦冬滋阴补血，以防桂附之大辛大热伤及阴血，且芍药甘草合用有芍药甘草汤之义，可柔筋止痛。以甘草为使，调和诸药。以上十二味药合用温心肾阳气，散阴寒之邪，活血行气，温阳不伤阴血，温通并使，使胸中阳气得振、气痞速开则其痛自止。现代药理研究表明，桂枝^[3]、附子^[4]、细辛[^5]具有扩张冠脉，增加冠脉血流，提高窦房结兴奋性，抗血小板聚集等作用，而薤白^[6]有改善动脉粥样硬化和类似钙通道阻滞剂而扩张血管的作用。以上药物合用既能扩张血管改善冠脉血供而抗心肌缺血，又可兴奋窦房结和增强心肌收缩力而提高心率和维持血压的作用。

【参考文献】：

 [1] 陈灏珠,主译.心脏病学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2002:1210—1212．

[2] Baibash G L．Effection of smoking for acute myocardial infarctionin young people[J]．Eur Heart J，1995，16：313～316．

[3] 赵建一.桂枝的药理研究及临床新用[J].光明中医,201,25(8)：1546

[4] 考玉萍,刘满军,袁秋贞等. 附子化学成分和药理作用[J].陕西中医,2010,31(12):1658-1660.

[5] 唐一上，中药细辛的药理研究概况[J].时珍国药研究, 1991,2(3):137-139.

 [6] 苏丽梅,袁德俊,蒋红兰等. 薤白的药理研究进展[J].今日药学,2009,19(1):28-29.