胡倩 浙江中医药大学，浙江，杭州，310053
[摘要] 发热是妇科术后常见的症状，从虚实辨证将其分为：虚实夹杂、以实为主、以虚为主三个方面。虚实夹杂治以养血祛风，清暑益气，和解少阳，清热益阴，托里消毒；以实为主治以化瘀清热，清热凉血，清热通里，健脾消食，清热化湿；以虚为主治以滋阴退热，补中益气、调理脾胃，益气养血。在临床应用时要注意辨证论证，正确处理扶正与祛邪的辩证关系。
[关键词] 发热 术后 中医 妇科
发热是妇科术后的常见症状，机体应答手术创伤刺激发生的“反应热”和手术切割脱落、坏死的组织和渗血吸收所致的“吸收热”，都是术后的正常病程，一般体温在38℃左右，持续2～5天。而术后机体免疫力低下，继发创口感染，呼吸系统、泌尿系统感染、败血症等。西医根据发热的原因常选用物理降温、抗生素、激素、解热镇痛剂等，不能及时地改变机体的病理生理状态。中医则认为术后正气亏虚，脏腑功能失调，从整体出发，辨证论治，对术后发热有显著的临床疗效，尤其对西医治疗无效的反复发热患者有“柳暗花明”之疗效。笔者结合临床所见及参考诸多文献综述，从虚实辨证分为虚实夹杂、以实为主、以虚为主3方面将妇科术后发热的中医治疗方法归纳如下。
1虚实夹杂
1.1养血祛风 康志媛[1]认为术后体质虚弱、卫外不固，易感受外邪，症见：恶寒发热，头痛肢体疼痛，或咳嗽流涕，舌苔薄白，脉浮。治宜养血祛风，方用荆防四物汤加减，方用：荆芥12g，防风12g，当归12g，熟地15g，川芎12g，白芍15g，苏叶12g。
1.2清暑益气 康志媛[1]认为若正值酷暑季节，证见身热多汗，口渴心烦，体倦少气，舌红少津，脉虚数则治以清暑益气，养阴生津，方用清暑益气汤加减。药物组成：西洋参6g，西瓜翠衣30g，桔梗15g，石斛15g，麦冬9g，黄连6g，知母12g，竹叶6g，粳米12g，甘草6g。
1.3和解少阳 周天寒[2]认为若表失宣散，邪气不解，则进而内传，邪阻少阳，正邪交争，症见：寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩、舌苔薄黄，脉弱等，治宜和解少阳，方用小柴胡汤加减。
1.4清热益阴 周蕴[3]认为对术后气阴两伤，毒热未清，多见中热．甚者高热者，方用：五味消毒饮加减。方药：金银花30g、连翘25g、蒲公英、紫花地丁各20g、野菊花、大青叶、生地黄各15g，石膏、黄芩、栀子、赤芍各10g、羚羊角5g。若邪己入营分并累及血分，宜用《温病条辨》清营汤加减。张祥清[4]认为重者使用犀角地黄汤等，以清解血分之毒热。
1.5托里消毒 魏友松[5]认为术后余毒未尽，气血两伤，无力托毒外出。症见患者术后刀口不收敛，常流稀脓水，均系正不敌邪之征。采用托里消毒法，方中黄芪、党参、山药等补气扶正，正气充足，可以托毒外出，易于生肌长肉，金银花、连翘、蒲公英等清热解毒，当归、赤芍药、皂角剌、炮穿山甲等活血化瘀生新，使局部血脉流通，营养增强，故易于托毒外出，其热自退。
2以实为主
2.1化瘀清热 金刃损伤络脉，血运不畅，营血郁遏，乃生瘀热。可见下午或晚上发热明显．口干咽燥而不多饮，伴少腹疼痛，或阴道出血，血色紫暗，夹有血块，舌色紫暗，或有瘀点，脉沉弦或涩。魏友松[5]认为热附于瘀，欲使热退，惟当逐瘀，方由桃红四物汤化裁。张军[6]用解毒活血汤化裁。康志媛[1]以血府逐瘀汤加减，药物组成：桃仁12g，红花12g，当归12g，生地12g，川芎10g，赤芍15g，牛膝15g，桔梗12g，柴胡9g，枳壳12g，甘草6g。
2.2清热凉血 王爱华等[7]认为术后数日创口或全身其他部位有感染，体温持续在38～39℃，经输液及抗炎治疗，高热不退，寒战，烦躁口渴．尿少色黄．大便干结．舌红苔黄，脉数有力治以清热解毒、凉血化瘀。用银翘红酱解毒汤加减(验方)，药用金银花、连翘、牡丹皮、生地黄、栀子、丹参、败酱草、柴胡、茯苓、大黄等。
2.3清热通腑 李少华[8]认为表热入里，阳明腑实，热盛伤阴，而出现《温病条辨》所云：“太阴温病，脉浮洪、舌黄、渴甚、面赤，恶热者”，当清表解里，通里化燥，佐以养阴，用加大黄、玄明粉等通腑之味，及石斛、麦冬、生地、沙参、太子参等来增液养阴。
2.4健脾消食 胡小芳[9]认为若宿食停积胃府，积滞而致发热，重用白术健脾助运，祛湿化热，佐以枳实行气导滞，山植、神曲善消食积，黄连、黄芩、连翘散结清热。王世兰[10]用保和汤加味：生焦山楂各15g，神曲10g，法半夏12g，茯苓15g，陈皮10g，连翘15g，炒莱菔子15g，枳实10g，槟榔12g，蒲公英20g，治疗。
2.5清热化湿 胡小芳[9]认为术后脏腑功能失调，胃失和降，脾失运化，湿邪内生，脾胃受湿邪所困，运化无权，致湿困化热．湿热互结，热邪难退。症见：发热缠绵难愈、身热不扬、头重头昏如裹、胸痞脘胀痛、口淡或口干不多饮、大便秘舌苔多黄腻、脉滑数。应从中焦论治，方选茵陈蒿汤加减，以茵陈、黄芩、大黄、栀子清热利湿为主，酌加半夏、陈皮、枳壳等以和其中，车前草、薏苡仁健脾利下焦之湿邪而泻热。对湿邪困脾者，注意醒脾化湿，方用：茵陈五苓散加减，方药：茵陈蒿30g、泽泻、银柴胡各20g．茯苓、白术、苦参、龙胆草、青蒿、牡丹皮各15g、黄连10g。魏友松[5]认为若湿热蕴结，中焦失运，方选三仁汤出入。杏仁宣开上焦肺气，气化则湿亦化，白豆蔻仁芳香行气化湿，薏苡仁渗利清热，配以法半夏、枳壳、滑石、黄芩、竹茹、厚朴花等清热利湿，宽中理气。若湿热交蒸，蕴量成毒，症见发热持续不退，头身围重，伴胸闷、口苦口臭等，或阴道时有秽物流出，则当清热化湿解毒，张军[6]主用甘露消毒丹化裁。李承宽[11]予仙方活命饮化裁治疗湿热壅滞型15例，药物组成：金银花30g，防风10g，白芷10g，当归12g，赤芍药10g，川贝母6g，天花粉12g，皂角刺10g，蒲公英20g，紫花地丁20g，陈皮6g，乳香10g，没药10g，甘草6g，均2-5天体温降至正常。
3以虚为主
3.1滋阴退热 素体阴虚，加之手术创伤，劫伤阴液，阴虚不能敛阳，虚热内生，阴液更亏，不能制火，阳气升腾则低热绵绵。临床可见午后或入夜发热、五心烦热、口于咽燥、失眠多梦、便秘溲赤、盗汗，舌红苔光，脉细数。魏友松[5]主以“纯甘壮水之剂，补阴以配阳”，方选增液汤加减。康志媛[1]清骨散加减治疗14例患者，均痊愈，方药：银柴胡10g，胡黄连10g，知母12g，地骨皮15g，青蒿10g，秦艽10g，鳖甲10g，甘草6g。林强[12]以当归六黄汤加减治疗术后发热59例取得满意的疗效，具体方药如下：当归6g、黄芩6g、黄柏6g、黄连6g、生地6g、熟地6g、黄芪12g。如出汗甚者，可加浮小麦12g、防风9g、山萸肉12g；如阴虚阳亢、潮热、面颊红色明显者，加白芍12g、龟板24g、女贞子12g。王世兰[10]主张用知柏地黄汤加减。杨漫球[13]主以青蒿鳖甲汤加减。张军[6]主张用二阴煎与青蒿鳖甲汤加减。
3.2补中益气 术后中气亏损，虚馁下陷，元阳不振，水火升降失调，火不归元，阴火内生，而致发热。李杲云：“补气升阳，阳气升发，则阴火下潜而热自退；元气充足，则肌表固密而腠理坚”。以补益中气为大法。方用补中益气汤升发清阳，戢敛阴火，少佐金银花、连翘、牡丹皮、生地黄清热解毒凉血之品气虚发热甘温除热。黄性灵[14]以补中益气汤治疗术后发热，基本方：白术15g，黄芪18g，柴胡15g，陈皮12g，当归12g，甘草6g，桃仁12g，莪术10g，黄芩12g。冬季酌加荆芥9g，防风9g，桂枝12g；血虚者加熟地24g，阿胶24g；阴虚加青蒿12g，鳖甲12g；血瘀者加益母草24g，牡丹皮15g，蒲黄12g，五灵脂12g；大便秘结者加大黄 9g，木香 12g。
3.3益气养血 康志媛[1]治疗术后气血两虚型持续低热，面色苍白或萎黄，头晕目眩，心悸少寐，四肢麻木，舌质淡，苔薄白或少苔，脉细弱。治宜益气养血，方用八珍汤加减。药物组成：人参12g，炒白术12g，当归12g，熟地15g，茯苓15g，白芍12g，川芎10g，甘草6g。12g；大便秘结者加大黄9g，木香12g。崔翠林[15]以当归补血汤加味治疗妇产科手术后发热，基本方：当归补血汤加味：当归、丹皮、赤芍、柴胡各12g，黄芪、太子参各30g，生地、麦冬、地骨皮各15g，如伴有手足心热、口干咽燥、舌红苔少、脉细数者加青蒿、鳖甲各15g，知母10g；若伴有头重胸闷、纳呆腹胀、舌苔厚腻者去生地、麦冬，加半夏12g，白蔻仁、苍术各10g，薏苡仁15g；若伴见头晕目眩、心慌气短、舌淡脉细弱者加桂元肉、枸杞子、茯苓各15g，白术10g。谭汇濂[16]等以甘麦大枣汤加味治疗妇科术后发热97例，药用：甘草30g、小麦50g、大枣7枚、浮小麦50g、黄芪30g、地骨皮30g、天冬15g、青蒿15g。服6剂后总治愈率96％。王爱华[7]用八珍汤合清营汤加减，药用党参、生地黄、地骨皮、白糖、青蔫、玄参、麦冬，银柴胡、牡丹皮、白芍、砂仁、鸡内金等。
4体会
笔者认为术后发热责之体质虚弱、卫外不固，外邪乘虚而入，脏腑功能失调等，首当辨其虚实，其实证发热，多由热、湿、瘀所致，“虚”指患者素体虚弱或术后气血津液耗损，多表现为阴血不足，气血两亏而产生虚热；“瘀”指宿疾日久成瘀，或手术瘀血内积不能清除，郁而化热而瘀热互结之证；“湿”指患者素有痰湿，或术后滋补太过，脏腑功能失调，气机失畅，湿郁化热，产生湿热。虚证发热多系气阴不足，术后正气亏虚，邪结不去，虚实相兼之发热也不容忽视，因而辨证时要抓住多种证型的特点。对于体虚外感者，外邪极易由表入里，风寒化热，风热蕴毒，湿热互结，毒热炽盛，很快由气分深入血分，中医当属温病范畴，故采用卫气营血辨证法则，但由于外因(如风寒、风热、暑湿、湿热、毒热等)、病位的不同，以及术后、产后等体质特点，所以，也要从整体观念出发，参考六经、脏腑、气血等辨证法则进行全面分析。在治疗中要正确处理扶正与祛邪的辩证关系，对术后发热用抗生素治疗无效者，不仅仅因为存在邪毒，还可能是由于正气亏虚或余邪未清，脏腑功能失常所致，治疗应以扶正祛邪、调理脏腑功能为主，阴阳平衡则热退病愈。
参考文献：
[1]康志媛.辨治疗妇科术后发热52例临床观察[J].中西医结合杂志,2007,2(11):654.
[2]周天寒,吴应辉.术后发热的特点及证治初探[J].浙江中医学院学报, 1993,12(7):15.
[3]周蕴,陈波华,丁晓萍.浅谈术后发热的中医药治疗[J]. ACMP,2001, 29(1):18.
[4]张祥清,张菊连.妇产科手术后感染发热中西医结合治疗体会[J].现代中西医结合杂志, 2005,14(12):1608.
[5]魏友松.术后发热证治6法举隅[J].河北中医, 2001, 23(2):116-118.
[6]张军,魏玲玲. 妇科术后非感染性发热辨治四法[J].湖北中医杂志,1997,19(6): 28.
[7]王爱华,康越英.辨证治疗妇科手术后发热[J].山东中医杂志,1999, 18(7):306-307.
[8]李样云.李少华用白虎汤治疗妇科术后发热[J].上海中医药杂志,1990, 8:15.
[9]胡小芳,李媛娥.妇科术后感染发热辨治体会[J]. 中国中医药信息杂志,2007,14(8): 82-83.
[10]王世兰,王武华.妇产科手术后发热治验三例[J].云南中医中药杂,1996, l7(4):42-43.
[11]李承宽.辨证治疗术后发热55例[J].河北中医,2008, 30(1): 37.
[12]林强,杨进. 当归六黄汤加减治疗术后发热59例临床观察[J].中西医结合与祖国医学基层医学论坛,2007,l1(4)B版:321.
[13]杨漫球.青蒿鳖甲汤加减治疗手术后阴虚发热32例[J].中医药学报,1995,6:52.
[14]黄性灵.补中益气汤加减治疗妇科术后发热46例[J].中医民间疗法,2005,13(3):54.
[15]崔翠林. 当归补血汤加味治疗妇产科手术后发热32例[J].陕西中医,2001，22（6）：34l
[16]谭汇濂,荆晓日,谭震.甘麦大枣汤加昧治疗妇科术后发热97例[J].现代中西医结合杂志,2008,17(14):2185
