陈黎敏 顾海燕 黄红 王甜 张燕 徐冠华

 [摘要] 目的：为麻醉恢复室护理人员在新型冠状病毒肺炎疫情期间的工作给予安全防控建议。方法：恢复室在复工复产前召开科会，根据国家级各省级发布的相关防控方案、指引，感染防控的相关标准，以及多家学会、医院的麻醉医疗和手术室防控策略与建议，结合麻醉恢复室的工作特点，制定麻醉恢复室在新型冠状病毒肺炎防控工作中的管理方案，并不断修改及完善，最后评价管理方案应用效果。结果：制定出了新冠肺炎疫情复工复产期间患者的麻醉恢复室安全防控管理方案，恢复室护士在安全防控管理方案制定后焦虑紧张的工作情绪明显得到缓解，心理困扰总体评分为（17.56±5.29）分，明显低于方案制定前（P＜0.05）；满意度评分（3.44±0.53）和创新能力评分（3.46±0.74）明显得到提高（P＜0.05）。结论：此新冠肺炎疫情复工复产期间患者的麻醉恢复室安全防控管理方案可供各地医院的麻醉恢复室同仁们参考。

关键词：新型冠状病毒/ 冠状病毒感染；麻醉恢复室;　气管插管；感染防护；个人防护

基金项目：南通市新型冠状病毒肺炎专项项目

Keywords: corona virus disease 2019/coronavirus infections; Anesthesia recovery room;　tracheal intubation;infection protection;personal protection

截至2020 年3 月5 日24 时全国31 个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团累计报告新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）确诊病例80 552 例，累计死亡病例3 042 例，中国外的83个国家和地区确诊17 663 例，已引起全球关注^[1-2]。2月3日接国家卫建委通知，所有择期手术暂停，虽然全国各家医院对麻醉恢复室是否开放存在争议，但我院经研究决定麻醉恢复室暂时关闭。中华医学会麻醉学分会后来也明确指出，在疫情期间，应尽量减少人员密集、患者转运、交接等环节，应尽量避免或减少麻醉诱导室、麻醉恢复室的开放。因病情需在麻醉恢复室进行观察的患者，建议在术间拔除气管导管后再送入^[3]。2月17日南通

市卫建委参照国家卫建委的颁文做如下通知：择期手术在明确无重点地区旅居

史、术前新冠核酸检测为阴性的情况下逐步开放。3月2日省发改委下达了《江苏省发展改革委关于强化政策支持全力促进企业复工复产的通知》，我院研究决定麻醉恢复室于3月9日正式开放。但是由于新冠病毒的高传染、潜伏期长等特性，经医学筛查后的患者，仍可能存在核酸检测假阴性、超长潜伏期等情况^[4]，因此在疫情复工复产期间仍需严密做好防控工作。加之麻醉恢复室的吸痰、气管导管等操作会产生大量的气溶胶和飞沫，暴露于这类高风险操作的医护人员与非暴露者相比，感染率增加2.86倍^[5]。因此，麻醉恢复室的护士在复工后短时间内难以调整心理状态，很大程度上影响了护士的应对信心，并易导致焦虑、抑郁等负性情绪。而如何预防麻醉恢复室患者与患者之间、医护与患者间的交叉感染意义重大，是防止疫情在医院内扩散的重要环节。针对各种可能出现的情况，本研究以流程再造理论对疫情期间麻醉恢复室的安全防控方案进行了梳理和完善，并于2020年3月9日正式应用。应用后，麻醉恢复室护士的焦虑、抑郁情绪得到明显缓解，创新能力不断得以提升，现总结报道如下。

1　资料与方法

1.1　研究资料　南通市第一人名医院麻醉恢复室共设置11张床位，根据中华医学会麻醉学分会2月23日发布的《新冠肺炎疫情期间常规手术麻醉管理和防控流程建议》，麻醉恢复室应隔床安排患者，故暂开放7张床位。麻醉恢复室疫情期间能正常开展工作的共有麻醉医生1名、规培生2名、9名护士（2名肿瘤术后的护士：乳腺Ca和肺Ca），1名保洁员。纳入9名护士，年龄32～49岁，本科学历7名，大专1名，中专1名。研究期限：2020年3月6日-4月2日。所有护士均知情同意，自愿参与本次研究，本研究获得南通市第一人民医院医院伦理委员会批准。

1.2.　方法

1.2.1上岗前成立讨论小组，优化安全防控管理方案  3月6日成立讨论小组，小组成员：护理部主任1名，手供麻大科护士长1名，麻醉科护士长1名，科室护士9名。在小组讨论前，对纳入量表研究的9名护士进行心理困扰、创新能力、对疫情下原有工作流程的满意度进行测评。测评完毕后，以流程再造理论为基础，在评估原有麻醉恢复室工作流程及气管导管拔除操作流程的基础上，梳理工作流程中各个环节，寻找其中可改善的环节，群策群力进行流程优化。

1.2.2制定优化后的麻醉恢复室工作流程  讨论小组评估原有工作流程，调查各个环节并查阅相关资料，发现非疫情期间原有工作流程存在诸多问题：（1）恢复室的人员密集性，床间距；（2）不同风险级别操作的混杂性易造成医护人员自身感染和患者间交叉感染；（3）吸痰方式；（4）吸痰与拔管时机；（5）脱机方式；（6）呛咳问题处理；（7）空气消毒。

讨论小组成员结合实际情况进行可行性分析，决定对恢复室患者拔管流程中吸痰拔管环节和脱管环节进行优化以减少飞沫和气溶胶的产生，具体优化内容为吸痰方式改变和一次性吸痰吸氧耗材的组合使用。

优化后的恢复室工作流程为（1）床间距2 m，责任护士对应固定床位，高风险操作专人进行；（2）电话联系调度、环节监督专人化（负责监督消毒隔离及防护工作）；（3）拮抗用药的配置、护理文书记录专人化；（4）机械通气时，在气管导管尾部衔接密闭式吸痰管，密闭式吸痰管与螺纹管衔接处加装复合式人工鼻，呼吸机吸气端、呼气端各加装一个；（5）深麻醉状态下吸痰，采用密闭式吸痰方式；（6）脱管时加装一次性气切型呼吸过滤器供氧；（7）拔管前，两块无菌注射用水湿纱布盖住患者口部；拔除气管导管及吸痰操作后，及时为患者佩戴好外科口罩，鼻导管吸氧时也应佩戴外科口罩；（8）用75%酒精或含氯消毒湿巾及时做好各仪器、导联线、血压袖带表面的擦拭，采取工作期间循环风消毒器进行人机共处的空气消毒方式（两床之间放置一台）；（9）密闭式吸痰方式和脱机供氧方式见图1、图2、图3和图4，优化后流程图见图5

图1  喉罩脱机图                          2  实际应用

图3  机械通气时连接方法                图4  脱机时连接方法

1.2.3 人员分工和岗前培训，执行优化后的工作流程 （1）上岗前进行体检筛查( 检查血常规、尿常规、生化、肌酶及胸片)，参照《疑似及感染新型冠状病毒患者的麻醉与护理操作规范及流程》^[6]中提出手术人员需排除免疫能力低下的肿瘤者，酌情将两名肿瘤术后的护士安排执行配药、护理文书记录和调度、督查任务；（2）岗前培训包括医务人员个人防护技术^[7]（明确采取一级防护加护目镜或面屏，使用重组人干扰素a 2b鼻喷雾剂）、专业知识技能（密闭式吸痰）、空气和物表的消毒及预防性心理辅导四大部分，依据国家政策文件不断调整培训方案。培训的方式为面授、实践及培训平台授课相结合，微信群发放视频、PPT等；（3）防护用品的穿脱及密闭式吸痰操作考核上岗前人人过关，其它考核内容穿插在科室每月的理论考核和临床实践能力考核及全院护理助手APP的新冠相关知识考核当中。

1.2.4执行优化流程过程中的创新行为  在工作过程中恢复室护士结合疫情期间的工作难点和平时观察到的问题，发动头脑风暴申请了三项实用新型专利：（1）为了解决气管插管患者术后咽喉痛，3月17日申请了一种麻醉恢复期的润喉装置（专利申请号：202020325302.7）；（2）为了解决吸痰时呼吸道飞沫和气溶胶传

播，患者恢复自主呼吸后拔除气管导管前因呼吸或呛咳造成的唾液飞溅，同时又

不影响患者脱管时供氧，3月31日申请了一种防止呼吸道飞沫和气溶胶传播的

气管导管（专利申请号：202020440313.X），见图6；（3）为保障口腔科手术患者拔管后的通气安全，4月8日申请了一种鼻咽通气道固定装置（专利申请号：202020495822.2）。

图5  优化后麻醉恢复室患者入室后工作流程图

   1. 衔接管；2. 吸痰侧管； 3. 细导管；4. 测试小气囊；

5. 充气套囊；6. 螺帽；7. 吸氧侧管；8. 螺纹；9. 活瓣

图6防止呼吸道飞沫和气溶胶传播的气管导管

1.3检测指标（1）心理困扰比较：使用凯勒斯心理困扰量表（The Kessler Psychological Distress Scale, K10）^[8]，该量表共10 个条目，用于评估恢复室护士心理困扰情况。采用1~5分的评分分法，量表总分为10个条目所得分之和，得分越高，PACU护士的心理困扰越严重。无心理困扰：10~15 分，轻度心理困扰：16～21分，中度心理困扰：22～29分，重度心理困扰：30～50分；（2）护士的创新能力：使用创新行为量表^[9]对护士的创新行为进行调查，共6个条目。每个条目均采用自评方式和Likert 6级评分法，均分≤2.25分为创新行为极低，2.26~3.5分为较弱，3.51~4.75分为中度，≥4.76分为较强；（3）护士对疫情下原有工作流程的满意度和优化后工作流程满意度的测评，采用4分制评分标准^[10]：非常不满意：1分，不满意：2分，满意：3分，非常满意：4分。

1.4统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(`x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用x²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1恢复室护士心理困扰得分情况：根据K10 量表得分划分标准，本研究9名护士在流程优化前，无心理困扰的护士1名；有心理困扰的护士有8名，其中轻度心理困扰4名，中度心理困扰2名，重度心理困扰2名，心理困扰总体评分为（23.22±9.41）分。流程优化四周后，无心理困扰的护士5名，有心理困扰的护士有4名，其中轻度心理困扰2名，中度心理困扰2名，心理困扰总体评分为（17.56±5.29）分，优化前的心理困扰力评分高于优化后，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2恢复室护士创新能力得分情况：应用创新行为量表，根据自评方式和Likert 6级评分法得出9名护士流程优化前的创新能力得分：极低4名，较弱3名，中度2名，创新能力平均得分为（2.78±0.78）分。流程优化四周后，极低1名，较弱5名，中度2名，较强1名，创新能力平均得分为（3.46±0.74）分。优化后的创新能力评分明显高于优化前，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 恢复室护士满意度测评得分情况：应用四分制评分法对9名护士进行满意度测评，疫情下原有流程满意度得分，非常不满意6名，不满意3名，得分（1.33±0.50）。流程优化四周后，满意5名，非常满意4名，得分（3.44±0.53）。流程优化后的满意度得分明显高于优化前，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1    工作流程优化前后心理困扰、创新能力、满意度比较（n=9`x±s, 分）

3 讨论

2020 年2 月12 日WHO 将新型冠状病毒所致的疾病正式命名为2019 冠状病毒肺炎（Corona virus disease 2019,COVID-19）^[2]。COVID-19 可以通过飞沫和接触传播，我国将其列入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病管理^[4]。COVID-19的确诊病例数增长之快已超过传染性非典型肺炎（severe acute respiratory syndrome, SARS），和中东呼吸综合症（middle east respiratory syndrome, MERS）^[11]。伴随复工复产的节奏，随之而来的是入境病例和无症状感染患者的增多，医院防控形式依旧严峻。气溶胶不因重力作用而沉降，可长期悬浮于空气之中，危害较大，并可通过呼吸道侵入人体。根据在医院进行的风险评估研究，发现执行高风险程序的医护人员，呼吸道感染风险增加三倍^[12]。随着常规手术逐步恢复开展，专家建议在此期间，原则上，常规防护患者可进入麻醉恢复室，麻醉恢复室可隔床安排患者，以保持安全距离^[13]。但全身麻醉术后拔管在气道管理中为高危操作，可引起喷溅分泌物、血液或产生飞沫或气溶胶，面对患者时医护人员必须做好标准防护。按照专家建议，麻醉恢复室应采取一级防护加护目镜或面屏^[14]，有条件者采用二级防护^[15-16]。麻醉恢复室从患者入室至出室，参与人员多、患者流动性大且周转快，一个环节处理不当就极易造成院内交叉感染。因此如何防止疾病从患者传染至医务人员，以及从医务人员传染至患者，降低交叉感染的危险性是麻醉恢复室护士的工作重点。

此外，在此新冠疫情的特殊情况下进行全麻术后气管拔管、拔管后因病情变化紧急气管插管等高风险操作，原有的工作流程势必造成麻醉恢复室护士的心理困扰。那么如何疏导工作人员的心理压力，是管理者需要考虑的问题。目前，各家医院麻醉恢复室的人员配置不仅从身体健康状况还是知识专业水平来说，相对还是薄弱的。一项针对浙江省35所三级医院麻醉恢复室护理设置现状的调查显示：大部分麻醉恢复室运行时间以日间为主，占78%^[17]，这就造成领导层面考虑安排一些不能胜任三班的护理人员进入恢复室的现象。研究数据还显示105名护士中临床专科技能评分低于90 分(有足够能力)的护士共61 名，占58.1%^[17]，综合两方面的因素，恢复室护士的创新能力较低是显而易见。

日常工作管理两个工作流程图流程再造理论是美国Michael Hammer和Jame

Champy于20世纪90年代提出的一种管理思想，其核心理念是通过对企业流程的组织、构成、运行环节重组与优化，主要途径包括装备更新、材料替代、环节简化和时序调整等，以达到提高工作效率、优化生产力的目的^[18]。本讨论小组运用流程再造理论，在评估疫情下麻醉恢复室原有工作流程的基础上，寻找其中可改善的环节来进行优化。在流程优化和落实过程中，对流程不断加以改进，以求达到在保障医护人员和患者安全的前提下，提高新冠肺炎复工复产期麻醉恢复室的工作效率。凯斯勒心理量表（K10）^[8]：由美国密歇根大学Kessler等编制的，是一个评定人群心理健康状况危险性的自我评分等级量表；该量表有良好的因素结构，可用于测量焦虑与抑郁这两个相互独立的维度，每个部分包括5个条目，有良好的信度和效度^[19]。从调查结果来看，流程优化前麻醉恢复室护士的心理困扰总体评分为（23.69±7.94）分，优化前的心理困扰评分明显高于优化后的（17.56±5.29）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明优化后的流程虽然在前期因护士的操作的不熟练导致评分较低，但在后期的不断磨合、熟练掌握操作流程过程中，防护措施得当、分工明确的优势明显得以体现，焦虑、抑郁情绪明显得到改善。因此后期的满意度测评得分明显高于优化前，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2016年11月，国家卫生和计划生育委员会发布了《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》，其中在分析我国护理面临的形势后提到，要“创新管理，扩展服务”^[20]。护士创新是护理学科进步与发展的主要推动力，将直接影响医疗护理的质量水平^[21]。流程优化前，我科麻醉恢复室大部分护士仍以完成常规护理工作为主，缺少对日常临床工作中存在的问题进行创新。适宜的组织氛围会显著提升护士开展创新工作的积极性，有利于提高护士的创新行为水平^[22]。3月6日成立的讨论小组，以护理部主任带队，通过小组讨论的形式，鼓励护士积极参与讨论献策。大家集思广益，应用流程再造理论对原有工作流程进行优化，通过为期四周的有效执行，小组成员的职业获益感得到明显提升。研究显示正向职业感知体验在一定程度上可以激发护士的创新行为^[23]。因此根据流程优化后对护士的创新行为调查结果及递交的专利申请情况综合分析，麻醉恢复室护士的创新能力明显得到了提升。

4 小结

在新冠肺炎疫情复工复产期，本着“最小人员损害原则”和“最少消耗原则”^[24]，我院麻醉恢复室对原有工作流程进行了优化，减轻了新冠疫情复工复产期护士的心理困扰，在增加各种防控措施的前提下，有序有效地承担了日益增多的全麻患者术后复苏量，护士的创新能力和满意度明显得到了提升。但本研究存在一定的局限性，由于时间和人力限制，本研究仅对本院麻醉恢复室的9名护士进行了调查，尚不能代表整个群体的情况。虽然流程已被优化，但随着新冠疫情的不断变化，有待对工作中的各个环节做进一步的改进。

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