李洁，周军，王雅曼

【摘要】 目的 评价血清补体C3在成人still病（AOSD）和脓毒症中的鉴别诊断价值。方法 收集江苏省人民医院2016年至2019年AOSD患者50例、脓毒症患者50例，并选取50名江苏省人民医院体检中心健康体检者作为健康对照。检测三组血清中补体C3水平，并比较AOSD患者和脓毒症患者的其他实验室指标有无差异性，并采用ROC曲线探讨补体C3与血清铁蛋白水平对AOSD和脓毒症的诊断效能。结果 AOSD组补体C3水平（1.49±0.24）显著高于脓毒症组C3（1.00±0.37），两组数据中白细胞、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板、血清白蛋白、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、铁蛋白、补体C3差异具有统计学意义。血清C3在鉴别诊断AOSD和脓毒症患者的曲线下面积（AUC）为0.82（95%的可信区间：0.72~0.93），当C3临界值为1.20时，诊断灵敏度为0.83，特异度为0.79，此时可达最大的诊断效能，然而当C3联合FER鉴别诊断时，AUC则为0.90（95%的可信区间：0.84~0.97）。结论 血清C3可作为AOSD和脓毒症的鉴别诊断指标，对AOSD的诊断具有临床价值。

【关键词】 成人still病；脓毒症；补体C3

The differential diagnosis value of complement C3 in Adult-onset Still’s disease and sepsis 

LI jie, ZHOU jun, WANG yaman

Department of Laboratory Medicine, Jiangsu Provincial People's Hospital ,Nanjing,Jiangsu Province 21000,China

【abstract】 objective  To evaluate the differential diagnosis value of serum complement C3 in Adult-onset Still’s disease (AOSD) and sepsis. Methods  50 patients with AOSD and 50 patients with sepsis were collected from jiangsu provincial people's hospital from 2016 to 2019. 50 physical examinees of jiangsu provincial people's hospital were selected as health control.Serum complement C3 levels in the three groups were detected, and differences in other laboratory indicators between AOSD patients and sepsis patients were compared. ROC curve was used to explore the diagnostic efficacy of complement C3 and serum ferritin levels on AOSD and sepsis. Results  AOSD group C3 level (1.49±0.24)  is significantly higher than sepsis group (1.00±0.37), in addition, healthy controls C3 level between the two groups, two groups of data in the WBC, neutrophil count, lymphocyte count, platelet, serum albumin, high density lipoprotein cholesterol, low density lipoprotein cholesterol, ferritin, C3 differences statistically significant.The area under the curve (AUC) of serum C3 in the differential diagnosis of AOSD and sepsis was 0.82 (95% confidence interval: 0.72~0.93), and the diagnostic sensitivity and specificity were 0.83 and 0.79 when C3 critical value was 1.20, which reached the maximum diagnostic efficacy. However, when C3 combined with FER was used for differential diagnosis, the AUC was 0.90 (95% confidence interval: 0.84~0.97). Conclusion Serum C3 can be used as a differential diagnostic index of AOSD and sepsis, and has clinical value in the diagnosis of AOSD.

【key words】 Adult-onset Still’s disease; sepsis; C3

1  引言

AOSD是一种全身性炎症性疾病，其特征为持续性高热，关节痛、关节炎，以及其他不同症状和体征的典型皮疹，由于没有建立AOSD的诊断标志物，目前推荐的Yamaguchi诊断标准是基于临床表现和实验室特征，并排除其他病症如感染性疾病和恶性肿瘤来实现诊断的。在实际的临床诊断中，将出现全身炎症反应综合征症状的患者作为初始表现来区分AOSD和传染病特别是脓毒症是相当困难的。到目前为止，已经提出了几种血清学标志物用于区分脓毒症和AOSD，然而，由于这些标志物可能在各种条件下增加，因此仍需要具有高敏感性和高特异性的标志物将两种疾病区分开^[1,2]。

补体系统是固有免疫系统的重要组成部分, 处于机体免疫调控的重要环节, 对维持机体免疫自稳方面有重要作用。补体C3是补体经典激活途径和替代激活途径都必须经过的枢纽成分。化学组成为糖蛋白，由二硫键连接的α、β两条肽链组成。是血清中补体诸成分中含量最高者。C3转化酶作用于C3使裂解为C3a和C3b。C3a释放到液相，有过敏毒素和趋化活性。C3b与C4b2a结合成为C4b2a3b，即经典激活途径中的C5转化酶，C5是此酶的底物。C3b还具有免疫粘附和调理吞噬作用。补体C3抑制可阻止补体活化，并降低免疫细胞活化、炎症^[3]。C3缺陷的机体易发生化脓性感染，与多种疾病密切相关，本研究旨在探索补体C3在AOSD诊断中的价值。

2  对象与方法

2.1  对象  收集江苏省人民医院2016年1月至2019年12月符合Yamaguchi诊断标准AOSD初诊患者50例（男性40.00%，年龄37.00±14.77），收集脓毒症患者50例（男性46.00%，年龄41.85±17.30），同时收集50例（男性44.00%，年龄38.20±11.26）健康体检者作为对照。所收集患者排除恶性肿瘤、严重肝肾疾病、结缔组织病以及其他感染性疾病。收集患者的临床表现和白细胞、红细胞、血小板、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血沉等实验室数据。本研究获得江苏省人民医院伦理委员会的批准和所有受试者的知情同意。

2.2  仪器与试剂  BNⅡ特定蛋白分析仪；使用德国SIEMENS公司原装进口配套试剂。

每天操作过程中，使用第三方免疫质控品做室内质量控制，每更换一次试剂批号的试剂重新进行定标，每年参加卫计委和江苏省的室间质量评价。

2.3  方法  采用散射比浊法原理对血清中的补体成份C3进行定量分析。抗人C3抗体和样品中C3相结合，形成免疫复合物，悬浮在缓冲液中使散射光信号发生变化，通过测定信号的变化计算出C3的浓度。静脉抽取病人空腹血标本2 mL，置于干燥管或含分离胶的促凝管内，采血后应立即送到检验学部免疫室，样品收到后以3000转/分离心5分钟，分离血清上机检测。

2.4   统计学分析  使用SPSS17.0进行统计学分析。用Shapiro-Wilk法检测数据是否符合

正态分布，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，非正态分布资料用中位数、四分位数表示，计数资料用百分比表示，正态分布数据的差异性比较用Student’s t检验分析，非正态分布资料采用Mann-Whitney U检验分析。受试者工作曲线（ROC）分析血清中补体C3对AOSD的诊断价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

3  结 果

3.1  患者临床特征分析  在本次研究中，根据1991年Pouchot J 等人提出的判断AOSD活性的方法分析患者的临床表现^[4]，发热（100.00%）、肝大或肝功能异常（75.86%）、咽痛（67.24%）是AOSD患者中最常见的症状，其次是皮疹（65.52%）、白细胞>15×10⁹/L（53.45%）和肌痛（50.00%）。在50名脓毒症患者中，30名患者（60.00%）微生物培养结果阳性，如表1。

3.2  患者实验室检测结果的比较  AOSD患者平均年龄为37岁，男性占40.00%；脓毒症患者平均年龄为41.85岁，男性占46.00%，对照组平均年龄38.20岁，男性占44.00%。 AOSD患者的血清中补体C3平均值为1.49±0.24 g/ L，脓毒症组为1.00±0.37g/L，脓毒症组C3为1.12±0.25。AOSD组C3显著高于脓毒症组（p<0.01），差异有统计学意义（图1），关于其他实验室特征，AOSD组和脓毒症组数据中白细胞、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板、血清白蛋白、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、铁蛋白、补体C3差异具有统计学意义，而红细胞、血红蛋白、超敏C反应蛋白、补体C4没有显着差异（表2）。

3.3  相关性分析  通过回顾性数据进行AOSD组C3水平与其他实验室指标的相关性分析，如图2所示，AOSD患者补体C3水平与白细胞、血小板、白蛋白、高密度脂蛋白等均无显著相关性。

3.4  血清中补体C3对AOSD的诊断价值分析  通过参考脓毒症组血清C3水平，C3鉴别诊断AOSD的AUC为0.82（95%的可信区间：0.72~0.93），当C3为临界值1.20时，诊断灵敏度为0.83，特异度为0.79，此时可达最大的诊断效能，铁蛋白的AUC为0.82（95%的可信区间：0.73~0.92），当铁蛋白为临界值807.05时，诊断灵敏度为0.72，特异度为0.79，此时可达最大的诊断效能。然而当C3联合铁蛋白鉴别诊断时，AUC则为0.90（95%的可信区间：0.84~0.97）（图3），此时诊断灵敏度为0.83，特异度为0.87（表3）。

4  讨 论

AOSD是一种罕见但临床上众所周知的多基因全身性自身炎症性疾病。据估计，在欧洲，每百万人中有1人患病，而在日本，每百万人中有10人患病。最初，该病的特征是只影响青年人（即16-35岁），然而，现已在35岁的成年人甚至60岁的老年人中发现了病例。性别比例基本平衡，女性只占微弱优势^[2]。AOSD通常表现为一系列症状，包括高烧、典型皮疹、关节炎或关节痛。发烧一般超过39°C，是短暂的，通常持续4小时以下，最常见的是每日一次或每天两次，最高温度出现在下午晚些时候或傍晚早些时候。发热可预示其他症状的出现，如咽喉痛、肌痛和关节痛。大约50-75%的患者存在肝脏异常，主要是肝肿大和肝脏生物化学异常，但有研究表明，非甾体类抗炎药(NSAID)使用引起的肝功能异常可能是一个重要的辅助因素。AOSD的诊断仍是一个临床问题，已经为AOSD发布了几套分类标准，它们都是根据回顾性数据开发的，并将标准分为主要或次要。一项研究试图验证这些分类标准：Yamaguchi标准是最敏感的(93.5%)，其次是Cush(80.6%)和Calabro(80.6%)^[5]。

脓毒症的定义是指血液中存在细菌或他其有毒产物，并出现相应的临床表现。微生物进入血流可导致败血症，并伴有发热、白细胞增多和循环衰竭，需要及时识别和治疗。脓毒症的发生是由于机体对全身感染反应的宿主防御机制的过度激活，而不是微生物的直接作用^[6]。2016年，sepsis -3会议将脓毒症定义为“由于宿主对感染反应的解除控制而导致危及生命的器官功能障碍”^[7]。脓毒症代表免疫系统对损伤的反应模式，在高炎症反应之后是免疫抑制期，在此期间存在多器官功能障碍并且患者易患医院感染。用于诊断败血症的生物标志物可以允许早期干预，可以降低死亡风险^[8]。事实上，尤其在早期，AOSD的临床表现往往与脓毒症等感染性疾病相似。在这两种疾病的共同临床特征中，发热是一个关键征兆，通常与广泛的临床表现相关，例如关节痛，肌痛，肝脾肿大，淋巴结转移和皮疹。 AOSD和败血症之间的相似性还包括几个实验室指标方面，例如显着的白细胞增多，肝酶升高或高铁蛋白血症^[9]。本研究中，40%脓毒症患者微生物培养结果为阴性，这也加大了区分两种疾病的难度，为了在早期区分这两种疾病，目前已经做了一些努力，但是还没有建立一个具体的生物标志物。因此，需要一种有用的血清学标志物来区分AOSD和脓毒症。

补体C3代表补体成分的最早发现^[10]，是先天免疫系统的核心成分，与其他补体蛋白结合形成，是检测和清除潜在病原体的主要机制。这种大分子质量蛋白(185kDa)与至少25种不同的可溶性和膜结合蛋白相互作用，参与补体激活的三种途径:经典途径、替代途径和凝集素途径。在全血中，炎症细胞因子或趋化因子刺激的中性粒细胞可激活其表面补体替代途径^[11]。虽然C3主要是在肝脏中合成的，但许多其他类型的细胞能够产生功能活跃的C3:单核细胞-巨噬细胞、中性粒细胞、T细胞、抗原呈递细胞(APCs)、树突状细胞和各种间充质来源的其他细胞类型。由于C3是一种急性期反应物，因此在急性炎症期间可以看到合成物的增加。C3在大约人体1个月大时达到其在成人血液中的平均浓度。这种浓度在青春期左右下降，然后随着年龄的增长继续稳步上升，直到55岁左右。经典通路成分的缺乏可导致自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮和血管炎），并使个体易于发生呼吸道感染。过度补体的激活可导致血管性水肿、哮喘、脑栓塞、克罗恩病、抑郁症、青光眼、亨廷顿病、心肌梗死、各种类型的肾脏疾病（如免疫复合物肾小球肾炎，溶血性尿毒素综合征，红斑狼疮肾炎、膜性肾炎，IgA肾病）、营养不良、败血症和血清病。作为慢性炎症的一种特殊标志物，血清中C3浓度升高也可能提示动脉粥样硬化的进展^[3,12-13]。

在本研究中，我们发现AOSD患者的C3平均值显著高于脓毒症患者(平均值1.49 vs 1.00, p <0.01)，此外，白细胞、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板、血清白蛋白、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、铁蛋白、补体C3差异具有统计学意义。AOSD患者补体C3水平与白细胞、血小板、白蛋白、高密度脂蛋白等均无显著相关性，血清C3在鉴别诊断两组的曲线下面积（AUC）为0.82（95%的可信区间：0.72~0.93），当C3临界值为1.20时，诊断灵敏度为0.83，特异度为0.79，此时可达最大的诊断效能，然而当C3联合FER鉴别诊断时，AUC则为0.90（95%的可信区间：0.84~0.97），该组合的诊断效能优于IL-18相关研究结果的诊断价值^[14]。因此，考虑到统计学意义，C3可作为一个鉴别有相似临床和实验室特征的发热病人诊断AOSD或脓毒症的补充标志物。

本研究有两个局限性:一是由于AOSD发生率较低，纳入的AOSD患者数量较少;二是未分析降钙素原、钙卫蛋白等其他生物标志物。如果未来的研究包括更多的AOSD患者，并同时测量这些生物标志物，可能会揭示这些指标在AOSD早期与脓毒症鉴别诊断中的动态作用。综上所述，我们认为补体C3是AOSD与脓毒症这两种疾病在无法区分时的早期鉴别诊断的一个有用的标记物。但对于感染如何影响血浆补体蛋白水平，我们知之甚少，有待进一步研究^[15]。

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表1  患者临床特征比较

图1  AOSD患者、脓毒症患者和对照组血清补体C3比较

表2  两组患者实验室参数比较

图2  AOSD患者血清补体C3水平与其实验室指标的相关性分析

图3  ROC曲线分析血清中补体C3对AOSD的诊断价值

注：FER为铁蛋白

表3  补体C3与铁蛋白（FER）鉴别诊断AOSD与脓毒症的ROC曲线分析