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医学临床
以运动为基础的冠心病患者心脏康复方案的应用研究
添加时间: 2019-8-22 15:25:01 来源: 作者: 点击数:1028

课题项目计划书

项目名称   以运动为基础的冠心病患者心脏康复方案的应用研究   (一)立题依据

循环系统指人体内运送血液的器官和组织,主要包括心脏、血管(动脉、静脉、微血管)。心血管疾病(cardiovascular disease,CVD),又称为循环系统疾病,是一系列涉及循环系统的疾病尽管发达国家在CVD及其危险因素的预防和治疗方面已取得一些进展,但发展中国家的趋势不容乐观[1]。在CVD中,冠心病的发病率和病死率居首位[2]且是当今世界上主要的致死原因之一[3]2010年至2030年中国心血管疾病(包括心绞痛、心肌梗死、冠心病猝死和卒中)事件数增加将大于50%,6个月内死亡、卒中和再住院率高达25%,而且死亡患者中50%死于再发心肌梗死,即使存活,30%-45%的患者活动也会受限,并且存在焦虑抑郁情绪,影响正常工作和生活[4]。根据《中国心血管病报告2015》显示[5]2014年中国城市冠心病死亡率为107.5/100万,农村为105.37/10万,与2013年相比均有上升。近年来CHD在发展中国家人群中发病率和病死率逐渐增加,且发病趋于年轻化。

冠心病(coronary atherosclerotic heart disease,CHD)即冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称,是指由于脂质代谢不正常,血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上,在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成的白色斑块,称为动脉粥样硬化性病变[6-7]。动脉粥样硬化性病变是全球范围内人类死亡的主要原因[8],是冠心病、脑卒中及外周血管疾病的主要原因,由多因素共同作用引起的,发病机制复杂,主要的危险因素包括高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、遗传因素及大量吸烟等。李海燕[9]等研究显示:影响冠心病病人生活质量的因素是多方面的,包括病人的年龄、性别、文化程度、婚姻状况、医疗费用来源、治疗手段和病程等。熊琴梅等[10]研究表明,冠心病病人入院BNP水平和(或)心功能分级越高,其远期生活质量越差。

CHD严重影响人类的身体健康,而且造成了患者、家人及社会的沉重经济负担。《中国心血管病报告2015》中报道2014年中国医院心脑血管病病人出院总人次数为1793.86万人次, 占同期出院总人数的12.75%, 其中心血管病占6.63%[5]。张倩等[11]根据北京心血管病监测系统数据,测算出2007年-2012年北京市户籍居民冠心病的住院费用呈上升趋势,次均住院费用几何均数为1.56万元。李中凯等[12]对新疆不同医保的冠心病住院费用研究发现,由低到高依次为新农合、城镇居民、兵团医保、职工医保,分别为8720元、8751元、10127元和12231元。患病人数增加及趋势的年轻化不仅加剧了患者个人和家庭的经济负担,更造成了社会财富的巨大损失。CHD已经成为当前中国重要的公共卫生问题之一。

尽管随着CHD治疗技术的快速发展,使其病死率大幅度下降,但却无法保证患者痊愈,出院后CHD急性发作再入院率约为30%[13]。如何保护心脏,降低患者的再入院率是目前临床急需解决的问题。

心脏康复(cardiac rehabilitation,CR)是近些年提出的保护心脏的一个新概念,其目的是通过恢复正常或接近正常的生活质量水平,最终使病人回归家庭、回归社会[14]1985年,心肺康复专业组织美国心肺康复协会(AACVPR)成立,在其发布的第四版《心脏康复和二级预防程序指南》中定义心脏康复是通过综合的、整体的康复医疗,包括采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练,改善心血管疾病引起的心脏和全身功能低下,预防心血管事件的再发,改善生活质量,回归正常社会而进行的系统性治疗[15]。我国目前学术界对心脏康复的学科定义有两种:一种是中国康复医学会心脏康复委员会根据心脏康复的内涵,提炼出五大康复处方概念,包括运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方和药物处方[16]。五大处方也是心血管疾病一级预防的重要内容;另一种是结合中西医的特点及国际心脏康复的成熟体系提出了“九久方案”,即运动康复、营养支持、二级预防用药依从性、呼吸锻炼、心理干预、疼痛管理、睡眠管理、中医理疗、戒烟关注[17]

大量循证医学证据证明心脏康复对心脏的恢复有益[15]。李丽青[18]的研究表明:心脏康复运动增大了患者的冠状侧枝血管,使动脉硬化的严重程度缓解,延缓了冠状动脉病变的进程,降低了冠状动脉血栓的发生率,使患者的心肌缺血和缺氧现象改善,增大了冠状血流的储备能力,增强了血管功能,降低了心脏事件的发生率和患者的死亡率。代雅琪等[19]提出护士在各期心脏康复中扮演的角色有多重性,可根据患者情况实施个性化护理,促进心脏康复顺利进行。郝云霞等[20]从心血管专科发展的角度总结出护士应尽快开展护士主导的遵循指南下开展心脏康复工作,使患者有更大的可能参与其中。

心脏康复的核心内容是心脏运动康复,运动康复是以运动学和神经生理学为基础,选取合适的功能训练活动和运动方式对患者进行指导训练,从而促进其身心功能恢复的一种治疗手段。运动康复的时间可从病人脱离急性危险期,病情处于稳定状态开始,如果病情不稳定,应延迟至3d~7d后酌情进行[15]。李淑荣等[21]的研究表明,运动疗法能提高CHD病人的心功能,增加心脏储备功能,提高冠心病病人安静时自主神经的调节功能。有氧运动所致的心血管反应主要是心脏容量负荷增加,改善心脏功能。其对冠心病的治疗作用有:使冠状动脉管径增大,弹性增加,改善血管内皮功能,从而改善冠状动脉的结构和功能;促进冠状动脉侧枝循环建立,代偿性的改善冠状动脉的供血能力;稳定冠状动脉的斑块;增加血液流动性,减少新发病变;有益于控制冠心病的危险因素,如高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖等。研究表明[22-23], 运动训练可将心血管死亡率降低7%~38%, 全因死亡率减少8%~37%, 经过简单的运动训练后, 患者峰值摄氧量增加18%~25%, 提高运动能力峰值18%~34%, 从而改善患者运动能力及生活质量。曹明英等人对200例心肌梗死患者进行了为期12周的不同强度有氧运动试验[24], 结果表明, 三个有氧运动康复组患者心功能状态较康复运动前均有改善。

有氧运动中,6分钟步行试验(6-Minute Walk Test,6MWT)是让患者采用徒步运动方式,测试其在6分钟内以能承受的最快速度行走的距离。是评价亚极量活动能录的运动试验,在测试过程中,常用于心脏病患者的临床诊断和康复治疗。是一种方便、安全、简单易行的次级量运动试验方法,期运动强度可达到受试者60%~80%的心率储备。6分钟步行实验作为一项简单的心功能评价方法,6分钟步行距离(6-Minute Walk Distance,6MWD)越长提示运动耐量越大,心功能越好。由此可预见,提高6MWD可使冠心病患者发生慢性心衰的概率降低。有研究表示[25-27],在常规药物治疗的基础上,进行6分钟步行试验能够明显改善BNP水平、NYHA分级、心室重构及收缩功能等指标。通过改善生活方式,控制心血管疾病的各种危险因素、延缓动脉粥样硬化进程、降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率。6分钟步行试验的安全性较高,有利于心血管疾病患者康复。

花垣县位于湘西土家族苗族自治州西北部,地处云贵高原东部边缘,是个苗族人口占70%以上的苗族聚居县,属于国家级贫困县,人均收入在1500元左右。地处边远山区,受经济文化影响,人们的受教育程度偏低,健康意识相对较差。CHD发病率、入院及再入院率较高,但治愈率差,我科室年平均入院患者数约600人次。心脏康复有益于通过本研究通过6分钟步行试验改善患者冠状动脉结构和功能,促进侧枝循环建立、改善供血能力、稳定斑块、减少新发病变;有益于控制冠心病的危险因素,如高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖等。本研究将首次在湘西地区开展以运动为基础的心脏康复项目,并探究其效果,试图通过该心脏康复项目来降低湘西花垣地区冠心病发病率、住院率,减轻患者家庭、医疗机构经济压力。

项目的意义

(1)对患者而言:通过心脏运动康复提高患者的运动耐量,增加心功能储备,促进冠脉形成侧枝循环,改善心肌和缺氧现象,增大冠脉血流的储备能力,加速心功能的恢复,同时缓解心理压力,增加了战胜疾病的信心,降低冠心病事件的发生率、已知冠心病患者发病率及病死率,改善冠心病年轻化的现状,提高冠心病患者的生活质量;

(2)对家庭而言:通过降低患者发病率、住院率,减轻患者家庭的经济负担。

(3)对医院而言:降低患者的再入院率,有助于合理利用医疗资源,同时提升患者及患者家属对医疗服务的满意度。

2列出主要参考书目和近期的参考文献。

[1]Gu DF,Gupta A,Muntner P,et al.Prevalence of cardiovascular disease risk factor clustering among the population of China:Results from the international collaborative study of cardiovascular disease in Asia(Inter Asia)[J].Circulation,2005,112:658-665

[2]Piepoli M F,Corra U,Benzer W,et al.Secondary prevention through cardiac rehabilitation:from knowledge to implementation.A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation[J].European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation2014,17(1):1-17

[3]KWAN G F,MAYOSI B M,MOCUMBI A O,et al.Endemic cardivascular diseases of the poorest billion[J].Circulartion,2016,133(24):2561-2575

[4]Fox KA,Dabbous OH,Goldberg RJ,et al.Prediction of risk of death and mvocardial inrarction ine six molnhs after Dresenta“onwith acute coronary syndrome:prospective mulnational observatjonal studr”(GRACE)[J].BMJ,2006,333(7578):1091

[5]陈伟伟,高润霖,刘力生,.《中国心血管病报告2015》概要[J].中国循环杂.2016,31(6):521-528.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614,2016.06.001

[6]Wiśniowska B,Skowron A.Evaluation of patients adherence to statins in Poland[J].Curr Med Res Opin,2011,27(1):99

[7]Newby LK,LaPointe NM,Chen AY,et a.Long-term adherence to evidence-based secondary prevention therapies in coronary artery disease [J].Circulation,2006,113(2):2031

[8]Roth GA,Johnson C,Abajobir A,et al.Global,regional,and national burden of cardiovascular diseases for 10 causes,1990 to 2005[J].J Am Coll Cardiol,2017,doi:10.1016/j.jacc.201.04.052

[9]李海燕,张倩,王云龙.冠心病患者生活质量现状及影响因素分析[J].护理实践与研究,2016,13(19):67-69

[10]熊琴梅,周琼琼,刘勇,.冠心病患者生活质量现状及其相关影响因素分析[J].临床心血管杂志,2014,30(1):27-30

[11]张倩,赵冬,解武祥,.20072012年北京市居民冠心病住院天数及住院费用变化趋势[J].心肺血管病杂志,2016,35(2):75-80

[12]李中凯,王立红,潘雯,.不同医保类别冠心病患者住院费用分析[J].中国病案,2015,16(12):45-48

[13]王小琳,秦淑玉,周燕,周建珍,.心脏康复理念融入心血管疾病临床护理教学中的应用和实践[J].现代医药卫生,1009-5519(2018)02-0288-03

[14]中华医学会心血管病分会,中国康复医学会心血管病专业委员会,中国老年学学会心脑血管专业委员会.冠心病康复与二级预防中国专家共识[J].中华心血管杂志,2013,41(4):267-275

[15]Marjorie K,Vera B,Richard J,et al.Medical director responsibilities for  outpatient cardiac rehabilitation/secondary prevention programs:2012 updatae[J].Circulation,2012,126:1-8

[16]丁荣晶,胡大一.心脏康复五大处方推动社区康复发展[J].中华内科学杂志,2014,53(9):744-745

[17]吴岳,李庆印.冠心病病人心脏康复护理研究现状[J].中国护理研究,2017,31(18):2180-2184

[18]李丽青.心梗介入治疗后患者实施心脏康复护理的效果分析[J].黑龙江医学,2016,40(1):83-84

[19]代雅琪,陈芳,刘娟,.护士在心脏康复中的角色探讨[J].中华现代护理杂志,2015,21(22):2725-2728

[20]郝云霞,周政,刘庆荣,.从心血管专科发展看护理在心脏康复中的作用[J].中华护理杂志,2015,50(6):645-649

[21]李淑荣,刘洵,陈彦平,.康复运动对冠心病病人心脏自主神经功能的影响[J].中国康复医学杂志,2014,29(7):619-623

[22]Oldridge NB, Guyatt GH, Fischer ME, et al.Cardiac rehabilitation after myocardial infarction.Combined experience of randomized clinical trials[J].JAMA, 1988, 260(7) :945.

[23]Flynn KE, Pina IL, Whellan DJ, et al.Effects of exercise training on health status in patients with chronic heart failure:HF-ACTION randomized controlled trial[J].JAMA, 2009, 301(14):1451.

[24]曹明英,姚朱华,周馨,.不同强度的有氧康复运动对心肌梗死患者心功能及心理状态的影响[J].中国老年学杂志, 2015, 35(1)::95.

[25]卜晓佳,梁涛.6分钟步行试验在慢性心力衰竭中的应用进展[J].中国心血管杂志,2014,19(2):158-160

[26]张囡,丁士华,张雅芝,.6分钟步行试验在慢性心力衰竭患者康复治疗中的应用[J].哈尔滨医药,2014,34(2):135

[27]王昭昭,沈小清,周舸.慢性心力衰竭患者6分钟步行试验的综合护理干预[J].护理学杂志,2014,29(9):24-25

(二)项目方案

项目目标

 构建以运动为基础的冠心病患者心脏康复方案。

 验证以运动为基础的冠心病患者心脏康复方案在湖使用的效果

现场的选择:

湖南省花垣县人民医院、花垣县人民医院对口帮扶乡镇医院。

对象的选择:

项目对象的的来源:

2018年08月至2019年04月期间于花垣县人民医院十四病室及花垣县人民医院对口帮扶医院住院的冠心病患者。

项目对象的纳入标准:

A、年龄45-65岁;

B、初中及以上文化程度;

C、已确诊的冠心病患者;

D、知情同意后自愿参与本项目研究。

项目对象的排除标准:

A、急性非心源性疾病,如感染、肾衰竭、甲状腺功能亢进;

B、运动系统功能障碍,影响测试进行的患者;

C、精神异常或是正在接受精神健康方面治疗的患者、生活不能自理、语言沟通困、不愿意配合者;

D、未控制高血压[收缩压>160mmHg和(或)舒张压>100mmHg]。

样本量:80

项目对象抽取与分配方法:

花垣县人民医院十四病室为目标单位,选取80名患者进行项目研究,根据患者意愿分为对照组40人、干预组40人。研究项目正式开始时先对对照组进行资料收集,再对干预组进行试验,防止对照组患者效仿而导致试验误差         

项目对象的知情同意:

告知目的、意义及风险,征得患者家属及患者同意后,受试者本人或监护人签署知情同意书。

项目研究因素:

1)血脂:总胆固醇TC、甘油三酯TG、低密度脂蛋白LDL-C、高密度脂蛋白HDL-C;

2)6分钟步行距离:分为4级,1级少于300米,2级为300~374.9米,3级为375~449.5米,4级超过450米。级别越低心功能越差,达到3级与4级者,可说心功能接近或已达到正常;

3)BNP<100pg/ml,当BNP480pg/ml时,预测未来6个月因心衰住院或死亡的敏感性为68%,特异性为88%;当BNP<230pg/ml时,心衰患者一般预后良好,其不良事件发生率仅为2.5%;

4)心功能分级Ⅰ活动不受限;Ⅱ活动轻度受限,休息时无自觉症状;Ⅲ活动明显受限;Ⅳ不能从事任何体力活动;

5)心电图:可分析与鉴别各种心律失常,也可反映心肌受损次程度和发展过程和心房、心室的功能结构情况;

6)胸片:①正位胸片能显示出心脏大血管的大小、形态、位置和轮廓,能观察心脏与毗邻器官的关系和肺内血管的变化,也可用于心脏及其径线的测量;②左前斜位片显示主动脉的全貌和左右心室及右心房增大的情况;③右前斜位片有助于观察左心房增大、肺动脉段突出和右心室漏斗部增大的变化;④左侧位片能观察心、胸的前后径和胸廓畸形等情况,对主动脉瘤与纵膈肿物的鉴别及定位尤为重要;

7)GAD-7:由美国精神医学会(APA)推荐的量化评估标准,共7个题目;把7个题目的分数相加后得到总评分,再对比相应的常模就能对患者的焦虑水平有进一步了解;0-5分为轻度焦虑,6-10分为中度焦虑,11-15分为重度焦虑;

8)PHQ-90-4分为无抑郁,5-9分为轻度抑郁,10-14分为中度抑郁,15-19分为中重度抑郁,20-27分为重度抑郁;

9)FIM量表:美国物理医学和康复学会共同制定医学康复的统一数据系统,包括完全独立、有条件的独立有条件的依赖、完全依赖

FIM126=完全独立;108~125=基本独立;90~107=有条件的独立或极轻度依赖;72~89=轻度依赖;54~71=中度依赖;36~53=重度依赖;19~35=极重度依赖;18=完全依赖

10)GSES量表:中文版最早由张建新和Schwarzer使用,共10个项目,每个项目被试者根据自己的实际情况回答。GSES为单思维量表,把所有10个项目的得分相加来除以10即为总量表分,有此观察患者以自信观点看待个体处理生活中各种压力的能力;

11)护理工作满意度调查表:自制量表,共16项,每个项目被试者根据自己的真实感受选择此量表仅用于收集患者意见及建议,便于即时改善科室服务质量,提升患者及患者家属对医疗服务的满意度。

干预方法:

80名研究对象分为干预组和对照组。对照组进行医院常规健康宣教,干预组进行医院常规健康宣教和运动康复。

对照组干预方法:

1)入院后发放问卷调查表,收集参与者的基本资料,包括既往史、家族史、生活方式(吸烟、饮酒及饮食等),建立电子档案;同时记录患者住院次数(包括运动前1-2年住院次数)、住院费用(每次住院费用及报销比例)、疾病急性发作次数;

2) 入组后立即组织成员进行健康宣教,由专科医师及护士进行授课;

3) 每人发放便携式冠心病知识健康手册,每次随访针对患者提出的问题,微调干预方案;

4) 资料收集:时间:初次入院,出院后第13个月;内容:检查检验结果包括抽血检查血脂、BNPNYHA进行心功能,心电图、胸片结果;量表包括GAD7PHQ-9FIM量表、GSES量表、护理工作满意度调查表;

5)效果观察:查看患者心电图、胸片结果,抽血检测血脂、BNP值,结合6分钟步行距离对患者心功能进行整体评估。

研究组干预方法:

1)入院后发放问卷调查表,收集参与者的基本资料,包括既往史、家族史、生活方式(吸烟、饮酒及饮食等),建立电子档案;同时记录患者住院次数(包括运动前1-2年住院次数)、住院费用(每次住院费用及报销比例)、疾病急性发作次数,为患者制定详细的6分钟步行实验方案,记录患者在院运动过程中的生命体征、6分钟步行距离、预测患者6分钟步行距离与6分钟行走步数之间的比例、运动后再入住率。

2) 入组后立即组织成员进行健康宣教,由专科医师及护士进行授课;

3)每人发放便携式冠心病知识健康手册;

4)进行6分钟步行试验,以文字、图片、视频方式推送有6分钟步行试验的相关知识。

试验方法:具体操作准备:在室内选择一条长30-50米,平坦、封闭、地表坚硬、无外人干扰的走廊,起止点应有鲜明标记,地面或走廊墙面上每隔5米作一标记,折返点设一个圆形标记。患者进行运动前1-2小时禁食,运动前1小时不适用任何处方的气管药物;运动时穿着宽松、舒适、透气的衣服及运动鞋,如是行动不便的患者可酌情使用日常行走工具(如拐杖等)。试验前患者在起点旁坐椅子休息至少15分钟, 核查有无禁忌症, 测量脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度,填写记录表, 向患者简单介绍试验过程。患者根据自己的体能决定行走步履缓急,嘱其行走中不要说话,不能跑跳,折返处不能犹豫。允许必要时放慢速度,停下休息,但要强调尽量继续行走。稍作休息后让患者站起, 用Borg scale分级评价患者运动前呼吸困难和全身疲劳情况。患者评分在12-16分时开始试验,让患者站在起始线上, 6分钟计时开始。患者在行走过程中,测试者可适当予以鼓励;但是如患者中途出现胸痛、严重气促、头晕、下肢痉挛等需要休息,应立即停止试验。6分钟后试验结束,提前15秒中告知患者:“试验即将结束,听到停止后请原地站住”。结束时标记好停止的地点。如提前终止,则要患者立即休息并记录提前终止的地点、时间和原因。试验结束后统计患者总步行距离,四舍五入精确到米。监测并记录患者脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度。用Borg scale分级评价患者的呼吸困难和全身疲劳情况,并询问患者感觉不能走的更远的最主要原因。

54周组织医院主治医师以上医师、心血管专科护士对干预组进行访视,了解6分钟步行试验自我实施情况,以及存在的问题并做好登记,根据情况进行处理、进行下一步治疗指导和健康教育

6)资料收集:时间:初次入院,出院后第13个月;内容:检查检验结果包括抽血检查血脂、BNPNYHA进行心功能,心电图、胸片结果;量表包括GAD7PHQ-9FIM量表、GSES量表、护理工作满意度调查表;

7)效果观察:查看患者干预后心电图、胸片结果,抽血检测血脂、BNP值,结合6分钟步行距离对患者心功能进行整体评估。

进程的监督和治疗控制: 

项目计划的依从性:

研究过程中可能反映不依从性的主要形式有:①患者部分接受指导,一旦症状减轻则自行停止;②患者同意接受实验,中途由于不可抗力原因退出。

测量方法:本研究通过问卷调查和电话回访进行跟踪调查。

⑴招募患者困难:首次在湘西少数民族聚居地区实施心脏康复项目,大多数的患者及家属,甚至是医护人员都对心脏康复不了解,因此,患者及家属可能抱有怀疑态度;而且心脏康复是一个长期的过程,见效较慢,也使得患者及家属不能完全信任和坚持进行试验。我们将加强心脏运动康复健康宣教,采用视频、PPT授课等方式向患者及其家属讲述运动康复的成功案例,增强患者及家属的信任度和信心。

⑵宣教困难:湘西属于少数民族聚居地,随着年轻人进城务工的趋势,因此患者多为老年人,这类人群文化程度低、语音沟通障碍,对新知识新技术的接受能力差,难以确定合适的样本。我们将采用通俗易懂的本土语言与患者进行沟通解释,使其了解心脏运动康复的基本信息及其益处。

⑶实践过程中样本丢失:6分钟步行试验虽然是一项简单易行的试验,但是我科患者多为老年患者,该类患者不仅有基础性疾病还有各种并发症或其他系统疾病,因此易在试验过程中出现不良反应而导致试验终止或是不可抗力原因导致样本丢失。为保证整个项目的顺利进行,早期通过纳入标准和排除标准补充样本量,如项目后期或第三阶段出现样本量丢失将不再补充。

 对不良反应的处理:

(1) 胸痛

处理措施:①立刻停止从事的任何事情,卧床休息,采取自由体位;②局部热敷;③如果症状1--2min后没有缓解,备有短效硝酸甘油(0.5mg/片)者,立即舌下含服一片;若3--5min后不缓解或加重,再含服一片;必要时5min后再含服一片;如若患者在家中经上述处理仍不缓解应马上呼叫急救电话,并就近就医。

2难以忍受的呼吸困难

处理措施:①停止运动,卧床休息,给予氧气吸入;②若患者是因精神紧张引起的呼吸困难,嘱患者停止运动,并再次对患者进行宣教,说明心脏运动康复的重要性和治疗效果;③若为心绞痛引起的呼吸困难,则立即告知医生,为病人做心电图,确诊后予以硝酸甘油解除疼痛。

3下肢痉挛

处理措施:停止运动,卧床休息,同时予以下肢按摩。

4步履蹒跚

处理措施:嘱患者适当减缓步行速度,可予步行辅助工具以保持患者平衡,防止摔伤。

5出汗

处理措施:①运动前不过量饮水;②运动中和运动后适当补充淡盐水,以维持血容量平衡,防止脱水而导致心率加快、排汗率和散热能力下降。

6)跌倒

处理措施:①坚持参加规律的体育锻炼,以增强肌肉力量、柔韧性、协调性、平衡能力、步态稳定和灵活性;②遵医嘱服药,避免同时服用多种药物,了解药物副反应;③尽量穿合身的宽松衣服,避免穿高跟鞋、拖鞋、鞋底过于柔软以及容易滑倒的鞋;④选择合适的辅助工具,熟悉环境,避免地面湿滑。

 一般信息与资料处理:

A、一般信息与资料由研究成员即时发放并收集,现场检查及时发现和纠正研究资料中有无缺项、漏项等问题,以保证资料的完整性;

a、患者填写的表格:6分钟步行试验知情同意书、心血管疾病调查问卷、GAD-7PHQ-9GSES量表、护理工作满意度调查表

b、研究者填写的表格:湖南省花垣县人民医院十五病室六分钟步行测试记录表、6分钟步行试验干预组/对照组登记表FIM量表

B、所有资料均保密处理,做到专人、专柜、专锁保存原始纸质文档,纸质文档内容及时上传至伙伴办公及问卷星,防止资料丢失,所有信息仅用于本次研究;

C、资料由双人录入,以保证资料的准确性,项目负责人进行总核查;

D、本研究所用相关软件:SPSS18.0、Excel表格

    Excel表格进行数据双录入、核对,应用SPSS18.0对数据进行统计分析。

资料的阶段性分析:

资料录入时双人核对,录入后每周进行资料核查,确保录入资料的准确性;每月汇总核查,发现问题并及时处理。一般信息及资料纸质档和电子档同时保存,中期时对所有资料进行统计分析,评估试验方法的效果,总结经验教训,保证后期项目的顺利实施。

研究组和干预组在初次入院检查检验结果、量表收集数据的差异性比较分析:使用卡方检验或者t检验对两组资料的可比性进行分析;

研究组和干预组在出院后第1个月检查检验结果、量表收集数据的差异性比较分析:使用方差分析对两组干预效果进行差异比较分析;

研究组和干预组在出院后第3个月检查检验结果、量表收集数据的差异性比较分析:使用方差分析对两组干预效果进行差异比较分析;

研究组和干预组在三个时间点的检验结果、量表收集数据的差异性比较分析:使用重复测量设计的方差分析对干预效果进行比较。

可能出现的偏倚及控制方法

纳入研究对象的偏倚

控制方法:在选择研究对象时采用抽样设计方案,有严格的纳入标准,保证对象的客观性,减少系统误差的发生。

信息偏倚

控制方法:严格调查设计和研究人员的科学态度,尽量收集患者客观指标的资料,减少某些偏见带来的偏倚。

干扰现象

控制方法:①研究项目正式开始时先对对照组进行资料收集,再对干预组进行试验,防止对照组患者效仿而导致试验误差;②干预组试验过程中,非不可抗力原因不更改患者经管医师和治疗方案。

⒊项目执行方法或研究方法

Ⅰ.文献回顾

Ⅱ.确定研究课题

Ⅲ.研究人员培训:组织本科室具有三年以上临床经验的医生、护士学习6分钟步行的操作方法、意义及实验过程中可能出现的不良反应及其处理方式;

Ⅳ.招募研究对象:2018年10月至2019年07月,花垣县人民医院十四病室收住的了解实验项目并自愿签署知情同意书的CHD患者;

. 干预实施:详见“干预方法”; 

Ⅵ. 资料收集:发放语言通俗易懂的问卷,尽量避免生僻词句,方便实用,问卷现场收回,信息录入伙伴办公和问卷星便于保存电子档案;

Ⅶ.数据录入:Excel表格进行数据双录入、核对;

Ⅷ.资料分析:两组分别在第1周、第12周收集客观与主观指标,对所得的数据进行整理、复核,录入SPSS18.0统计软件进行统计分析。

Ⅸ.撰写论文

项目执行的流程图或研究思路

可行性分析

申请者:伍予路,女,全日制护理本科毕业,护师职称,临床一线工作4年,于2018年03月至2018年07月在中南大学湘雅附二医院参与并完成了由美国贾氏基金会支持、雅礼协会与中南大学湘雅医学院共同组织的湘西贾氏学者项目的培训学习,。

申请者回本院后建立6分钟步行实验小组,开展实验培训课程。选择小组成员均为从事心血管专科工作3年以上,有较扎实的心血管专科知识和突发事件应急处理经验,对慢性病管理、患者资料整理、健康随访等有一定的临床经验。申请者具有对所有成员进行规范化系统培训业务能力。

花垣县人民医院是一所二级甲等综合型医院,拥有完善的急救、抢救系统,能在一定程度上保证患者的生命安全。本科室为花垣县人民医院重点临床科室,可为本研究提供充足的样本。此项目课题得到贾氏资金及花垣县人民医院行政、医务科、护理部的支持。

项目的创新之处

⑴首次在湘西少数民族聚集地进行心脏康复训练,并尝试上下级医院联合实施方案,使更多的CHD患者从中获益,减少患者住院次数、延长患者寿命、提高患者生存质量,使患者对生活更有自信心;

⑵实施远程电子监控,利用网络软件登记方便实时掌握患者运动前中后情况;也可对下级医院老师进行跟踪指导。

年度计划及预测进展

第一阶段:心脏康复对于湘西少数民族地区是一项新的技术,申请者将于2018年08月01日回本院后开始开展。由护士长、申请者及7名高年资护师组成。2018年08月~09月为项目准备阶段,对操作者进行培训、收集试验调查表。

第二阶段:2018年10月~2019年05月,选取本科室、下级医院50名CHD患者进行试验,每周4~5次,每次30~45分钟。实验期间记录患者基本情况并收集患者建议,操作者间定期进行沟通交流,理论与实践并存,逐步完善实验方式,制定出符合本院实情的、特色的、科学严谨的操作流程,并组织科室及下级医院老师学习。同时对对照组进行跟踪调查,如发病率、再入院率等,以此与实验组进行比较。

第三阶段:项目结束后进行统计学资料分析,得出结论,为更多的患者进行心脏康复,促进湘西少数民族地区心脏康复事业的发展,更好的为患者身心健康服务。

预期成果

①设计出一套适合湖南省花垣县冠心病患者以运动为基础的心脏康复方案。

②拟发表论文1-2篇。

(三)项目基础

1、工作基础

⑴申请者:路,本科学历,护师,2014年毕业后考入县人民医院,2015年6月调入十四病室工作至今,有较扎实的临床护理知识和突发事件应急处理能力。申请者在中南大学湘雅二医院培训期间,在心血管内科心脏康复室进行了两个月的标准化学习,学习期间参加了“第九届全国心脏康复及预防进展学习班”,具有扎实的理论知识和临床经验,能组织科室医护人员对心脏康复进行系统化培训学习。申请者在本项目中承担心脏康复技术培训和相关知识宣教。

⑵指导老师:刘华,护理学博士,副主任护师,从事临床护理、护理管理工作10年,现任中南大学湘雅二医院胸外科ICU护士长、中南大学湘雅护理学院硕士研究生导师。2012年赴美国耶鲁大学交流学习,并完成贾氏卫生项目。主持科研课题6项,参与科研课题6项,发表论文30篇,其中SCI论文5篇,参编教材7部,副主编教材3部,获得国家、省级奖励2次。

2、工作条件

1)县人民医院十四病室是我院的重点科室,共有病床49张。拥有心电监护仪11台、呼吸机1台及投影仪等教学培训辅助设备,配有完善的消毒及急救设施。拥有医护人员24人,其中副主任医师1人、主治医师4人、医师3人,主管护师2人,护师6人,护士8人,整体人员素质高、师资力量适于课题开展。病区每年接收CHD患者约600余人,能为研究提供较充足的样本量。

2)花垣县人民医院十四病室已建立了随访系统,定期对出院患者进行随访,为本研究开展提供了随访与干预的经验,也为临床试验研究提供了良好的信息支持。

3、尚缺少的实验条件和拟解决途径

由于湘西是少数民族聚居地,大多数的居民文化水平较低,患者对于实验性的操作大都持有怀疑态度,接受程度较低,因此在本地区的实施具有一定的困难;我们将加强实验早期的的健康宣教,针对心脏运动康复进行各类的临床介绍及讲座,使患者及家属更深入了解心脏康复的重要性和意义,促使其接受并参与项目实施。

花垣县人民医院是一所县级综合性医院,拥有较完善的现代医疗设备,但心脏康复试验尚未在我院实施,科室缺少相应的遥测心电监护仪。而6分钟步行试验是一项简单易行的操作,操作过程中我们将以便携式血氧仪监测患者心率、血氧的变换变化情况。

(四)经费计算

支出项目

预算金额(元)

调查员培训

1000

材料

2000

劳务费

2000

交通和通讯

1500

其他相关费用

3500

合计

10000

(五)其他内容

附录1:知情同意书

附录2:各类调查表

附录3:干预/对照组登记表     


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