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医学临床
六分钟步行测试记录表
添加时间: 2019-8-22 15:23:25 来源: 作者: 点击数:913

湖南省花垣县人民医院十五病室

六分钟步行测试记录表

姓名

性别

住院号

床号

年龄

民族

病种

学历

电话

跑道距离

是否曾经参加6MWT     □是    □不是   日期:

目前服用药物:

正在服用的影响心率药物:

家庭住址

预计最高心率[220-年龄(岁)]:

项目

运动前

运动1个月后

运动3个月后

血脂

TC(总胆固醇200ml/dl以下或是3-5.2mmol/L左右)

mmol/L

mmol/L

mmol/L

TG(甘油三酯150mg/dl以下或是1.7mmol/L左右)

mmol/L

mmol/L

mmol/L

LDL-C(低密度脂蛋白120mg/dl或3.12mmol/L以下)

mmol/L

mmol/L

mmol/L

HDL-C(高密度脂蛋白40mg/dl或1.04mmol/L以下)

mmol/L

mmol/L

mmol/L

6分钟步行距离

            米

           米

          米

脑钠肽(Brain natriuretic peptide,BNP)

pg/ml

pg/ml

pg/ml

心功能分级(NYHA)

心电图

胸片

第1次测试

第2次测试

日期

日期

时间

时间

气管扩张药物最后1次服用时间

气管扩张药物最后1次服用时间

时间

血氧

(%)

心率

(次/分)

步行辅助器

时间

血氧

(%)

心率

(次/分)

步行辅助器

是/否

休息

是/否

休息

测试前5min

测试前5min

1

1

2

2

3

3

4

4

5

5

6

6

测试后5min

测试后

5min

运动前BP:

休息5min后BP:

运动前BP:

休息5min后BP:

提前结束原因

□气促      □低血氧

□退疲倦    □心悸

□其他                 

提前结束原因

□气促      □低血氧

□退疲倦    □心悸

□其他                 

来回次数

来回次数

步行距离

步行距离

平均速度

平均速度

恢复到血氧90%所需时间

恢复到血氧90%所需时间

测试者

测试者


注意事项:

1、出院1个月内避免提重物;

2、按时服药,定期复查,切勿随意停药;

3、感冒、发热、腹泻、乏力、女性月经期暂停运动康复;

4、进餐后1-2小时方可运动,禁止空腹运动,避免清晨运动,运动中、后适当补充水分和能量;

5、请着宽松衣服、运动鞋进行运动,避免运动损伤,及时更滑衣物避免受凉;

6、运动中出现胸闷、气短、恶心、呕吐、头晕等不适症状,请立即停止运动;

7、Borg评分13-14分,有点用力为最大运动量。


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