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医学临床
心血管疾病调查问卷
添加时间: 2019-8-22 15:21:15 来源: 作者: 点击数:1310

姓名

性别

年龄(岁)

住院号

身高(cm)

体重(kg)

婚姻状况

文化程度

职业

家庭月收入

报销方式

手机号码

住院费用

调查日期

您平时的工作时间

①不工作 ②<40h/周 ③41-50h/周 ④51-60h/周 ⑤>60h/周

您晚上睡觉通常是几点?

①20点前后 ②22点前后 ③00点前后 ④02点前后

您的吸烟习惯是什么?

①从不吸烟 ②一直/偶尔吸 ③以前吸烟,现在戒掉了

若吸烟,那您的烟龄是?

①从不吸烟 ②1年以内 ③1-5年 ④6-10年 ⑤10年以上

若吸烟,您的吸烟量是?

①从不吸烟 ②偶尔吸烟③5-10支/天④11-20支/天⑤20支以上

您的饮酒习惯是什么?

①从不饮酒 ②一直/偶尔饮 ③以前饮酒,现在戒掉了

若饮酒,那您的酒龄是?

①从不饮酒 ②1年以内 ③1-5年 ④6-10年 ⑤10年以上

若饮酒,您的饮酒量是?

①从不饮酒②偶尔饮酒③2两/天以内④1-10两/天⑤>10两/天

您进行锻炼的频率?

①1h/d ②1周/次 ③1月/次 ④从不运动,原因

您觉得工作压力大吗?

①不工作 ②非常大 ③一般 ④没有

您的情绪是哪种类型

①温和②很少生气或暴躁③偶尔生气或暴躁④经常生气或暴躁

冠心病患者每日盐摄入量

①1-3g/d ②3-5g/d ③5-7g/d ④>7g/d

烹饪或食用食物的油量

①几乎不吃 ②多 ③一般 ④很少

请将右侧您常吃的食物打“√”,若是没有,请你补充

①肉类(瘦肉、禽类等)②脂肪类(动物内脏、肥肉等)③豆制品④鱼类⑤蛋类⑥蔬菜水果类⑦奶类⑧甜食

补充:

您是否检测出糖尿病

①从不检查 ②不清楚 ③否 ④是

是否会监测自己的血压?

①从不测量 ②经常测量 ③偶尔测量 ④不舒服才测

是否知道高血压的标准?

①不知道②高压≥130mmHg③高压≥140mmHg④高压≥150mmHg

家人中有心血管病患者吗

①不知道 ②没有 ③有

您知道冠心病有哪些类型吗?请在右侧打“√”,若是没有您知道的选项,请你补充

①无症状心肌缺血(隐匿性冠心病)②心绞痛③心肌梗死④缺血性心力衰竭(缺血性心脏病)⑤猝死

补充:

您知道冠心病的成因吗?请在右侧打“√”,若是没有您知道的选项,请你补充

①高血压②血脂异常③超重/肥胖④高血糖/糖尿病⑤吸烟⑥缺少体力活动⑦过量饮酒⑧社会心理因素⑨性别、年龄⑩家族史

补充:

下列哪项是冠心病的症状?请在右侧打“√”,若是没有您知道的选项,请你补充

①胸痛②心前区不适、心悸或乏力或以胃肠道症状为主③猝死④全身症状,如发热、出汗、惊恐、恶心、呕吐等

补充:

您觉得哪个年龄段的人容易患冠心病?

①18岁以下②19-30岁③31-50岁④50岁以上⑤每个年龄段都有可能患病

您对现在社区或是医院冠心病的预防宣传满意吗?

①满意②不满意

原因:

您平时关注冠心病健康方面的知识吗?

①从不关心②偶尔看看③经常主动了解

是否每年进行常规体检?

①生病了就去②经常③从不,原因:

您是否被确诊有以下疾病的一种或是多种?若是没有您所患疾病的选项,请你补充

①无②冠心病③心律失常④高血压⑤高血脂⑥糖尿病⑦中风

补充:

如果你患有或曾经患有上述疾病,您当初的治疗方式是什么?

①服药

②手术

③因无自觉症状,认为无需就医

如果您服用过相应的药物治疗疾病,您的服药方式是?

①按医生医嘱坚持服药,并定期就医复诊

②遵医嘱服药,症状消失就自行停药

③从不去医院配药。自行购药,症状消失停药

④间断服药


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