失效模式与效应分析在预防骨科护患纠纷中的应用

胡霞

（泗水县人民医院  山东泗水273200）

【摘要】目的：探讨失效模式与效应分析(FMEA)在预防骨科住院患者护患纠纷中的应用效果。方法:将我院骨科2013年7月～2013年12月收治的560例患者随机分为观察组及对照组各280例，对照组按骨科常规护理方法进行护理，观察组在其基础上进行失效模式与效应分析，制定护理隐患防范措施并加以实施。结果：通过对护理过程各环节进行针对性的管理和系统性改进，观察组护患纠纷发生率为0.7%，明显低于对照组3.9%。患者服务满意率由90%上升到99%。结论：应用失效模式与效应分析能前瞻性地发现护理过程中存在的安全隐患，实施预见性护理，有效避免不良事件发生，降低护理投诉与纠纷，提高护理质量。

【关键词】失效模式和效应分析；护患纠纷；护理

     随着社会进步、生活水平的提高以及健康观念的转变，患者的自我保护意识也在不断增加，其医疗需求和期望值也随之提高。随着新《医疗事故处理条例》的出台和医疗诉讼举证责任倒置的实施，以及患者法律观念的增强，患者在追求疾病诊治的同时，对护理人员的职业道德、技术水平、服务质量提出了更高要求。骨科病种复杂，是医疗安全高风险科室之一．同时也是医疗纠纷的高危科室。骨科护理中存在的一些特有问题很容易引发护理纠纷。原因分析是护士是治疗、护理计划的执行者，在患者就医过程中，医生根据患者的病情拟定治疗方案以后，其治疗措施主要是通过护士落实到患者身上，各辅助诊疗科的检查需要护士协助做好准备工作；药房的药物通过护士送到患者的手中等。可以说，患者与医院各部门的关系是通过护士建立起来的，护士与患者的关系最为直接、最为广泛。护理关系的直接性、广泛性决定了护士容易引发纠纷。因此，探讨护理工作中与护理相关的护患纠纷产生的原因及防范措施尤为重要。失效模式与效应分析(failure mode and effect analysis,FMEA)是一种系统化的可靠性定性分析方法,通过对系统各组分别进行事前分析,发现或评价其过程中潜在的失效模式,评估其对系统的影响程度,以便采取措施进行预防的分析方法^[1]。FMEA基本概念的核心是采用量化的方法，寻找、分析问题的潜在原因并予以处理，从而达到质量改进的目的。已在美国医疗风险管理中的应用研究中广泛开展,并取得了一定成效,这种新型的管理模式有助于优化医疗流程，使医疗事故的发生得到一定的控制,显著降低了医疗风险。在新的医改形势下，要达到优质医疗服务，就必须秉承传统医疗方式的优势，学习、借鉴新的服务模式，更新服务理念，创新服务特色，从细节入手，加强管理，提高服务质量。2013年7月～2013年12月，我们运用FMEA对骨科新入院患者进行流程管理，查找护理过程中可能出现的隐患，采取相应的预防措施，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法

1.1  临床资料  选择2013年7月～2013年12月骨科收治患者560例,其中股骨干骨折36例，股骨颈骨折87例，股骨头坏死17例，骨性关节炎12例，椎间盘突出症15例，踝关节骨折72例，腰椎骨折53例，尺桡骨骨折23例，锁骨骨折42例，肱骨干骨折7例，复合伤32例，其他伤164例。随机分为对照组和观察组各280例。两组患者性别、年龄、疾病种类、手术方式等一般资料比较差异无统计学意义（p>0.05)。

1.2  方法  对照组按骨科常规护理方法进行护理。观察组在常规护理基础上运用FMEA对所有可能引起护患纠纷的失效模式进行前瞻性的分析、评估；找出导致护患冲突的高危因素，制定防范的优先行动计划和改进措施并予以实施。其具体步骤包括以下几个方面：1）成立骨科FMEA小组。由科护士长、护理组长、责任护士共6人组成。学历均为专科以上，具有5年以上骨科工作经验，精通骨科护理业务，熟悉护理风险管理组织流程，掌握专科护理质量评价标准和方法。开展活动前均参加了系统的FMEA知识培训，理解FMEA的管理理念，掌握其管理流程和评估分析方法，对护理过程各环节进行风险评估，讨论持续改进方案。2）绘制流程表。骨科FMEA小组集体对以前发生护患冲突的个案进行讨论分析，列出防止护理隐患的子流程及每个流程中的工作步骤，找出潜在失效模式及原因，制定防范计划、落实防范措施、评估防范结果、调整防范方案。3）执行风险评分、制定改进方案。由骨科FMEA小组成员对列出的失效模式进行RPN评分，RPN=(S)x(O)x(D)，S即影响严重性，O即失效模式出现频率，D即探测失效水平，S、O、D的登记分均为1-10分^[2]。RPN值越高，失效的风险越大，RPN值越小，失效的风险越小。根据RPN值找出最需要改善的前6个失效模式，即入院时评估不全、宣教不到位；业务水平不过关；饮食护理不当；对患者的健康教育不到位；护患沟通欠缺 ；责任心不强。找出失效模式之后，就要制定相应的预防措施，并且对护士进行培训使其掌握实施方法，同时还要掌握所采取的控制措施的实施状况，其方法为采取现场观察及考核相结合的方法进行跟踪。

存在医疗风险护理流程中失效模式情况见表1。

表1存在医疗风险护理流程中失效模式情况

1.3  评价方法  1）计算RPN值进行评价。在改进措施实施前后，由RPN评定小组评估护理流程失效模式的RPN值，比较两次的RPN值。2）根据科室情况自制调查问卷:护理质量评定表。了解患者对疾病掌握情况、医疗费用问题、饮食指导、功能锻炼注意事项、治疗效果、并发症预防。调查方法为责任护士根据问卷问题进行口头询问，接着患者根据自身情况进行口头问答，护士根据患者回答的具体情况合理的进行评分，计算出护理质量合格率。3）比较护理工作的满意度。资料获取方式为问卷调查，问卷分为7个项目，患者跟据实际情况对问卷中相应项目给予不满意、一般或满意、很满意四个不同的等次的评价，患者对于护理工作满意的评价标准为患者对问卷中满意的项目＞85%。

1.4  统计学方法  数据采用SPSS15.0统计学软件包进行数据分析，计数资料采用x²检验；计量资料以±s表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 观察组FMEA 实施前后6个失效模式的RPN值比较见表2。

 表2 观察组FMEA 实施前后6个失效模式的RPN值比较（分，±s）

2.2 两组患者护理质量合格率、患者对护理的满意度比较 见表3

           表3 两组患者护理质量合格率、患者对护理的满意度比较[n(%)]

3  讨论

    FMEA是指在失效发生前，在设计阶段就对各种可能的失效进行预计及量化的评估，是一种前瞻性评估系统流程的方法，在各领域的风险管理中已经广泛开展，在医疗风险管理中的应用主要包括预防技术故障，提高患者治疗过程中高危诊疗的安全性以及识别患者存在的潜在危险因素等，在控制医疗事故的发生和降低医疗纠纷的发生率方面取得一定成效^[3,4]。其工作机制是一种结合理论知识与实践经验的风险预测方法，其步骤有三部，一是进行假定，即通过假定护理流程中可能会产生的失效及失效一旦发生可能产生的不良后果；二是分析原因，即根据假定分析可能导致失效发生的原因；三是制定措施，即根据分析的原因制定预防失效发生的措施^[5]。FMEA的核心是充分调动并发挥护理工作者的创造性和主观能动性，让FMEA小组的每一位成员都施展自己的专业特长和运用既往的工作经验参与小组分析和讨论，充分运用FMEA小组的集体智慧，对可能导致护理纠纷各个相关因素均进行深入细致的剖析，并根据相关因素制定相应的护理流程措施，以确保患者住院期间能到到安全、有效的护理。随着人类社会的进步和医学科学水平的提高，骨科护理在经历了不同阶段的历史和社会背景后，也逐步走向成熟和完善。但是，随着骨科住院患者的日益增加，患者病情的日益复杂，在实际的临床护理中，骨科护理还是存在着安全隐患。在本研究中，对照组280例患者共发生护患冲突11例,其中急诊入院未能及时处理2例,服务态度生硬1例,对医疗收费不了解1例,护理过程中动作欠轻柔2例,护理技术操作欠熟练3例,,饮食宣教不到位1例，功能锻炼不及时1例，护患纠纷发生率达到3.9%。应用FMEA完善骨科安全管理制度,制定并执行改善护患冲突的措施后,两组RPN值有明显差异，护理质量合格率及满意度明显提高。观察组患者280人次,住院期间发生护患冲突2例,一例为更换输液瓶不及时，一例为安全措施欠到位，护患纠纷发生率降到0.7%。两组比较具有明显的统计学差异。2010年全国护理工作会议启动了旨在使护理工作“贴近患者、贴近临床、贴近社会”和以“夯实基础护理，提供满意服务”为主题的“优质护理服务示范过程”活动^[6]。这就要求我们在平时工作中加强职业道德教育和自我保护意识,护理工作具有独立、直接、连续的特点，许多护理工作是在无人监督的情况下或开放环境中进行。因此，培养护士科学、严谨的工作态度，做到慎独与严谨自律尤为重要，也是避免护士过失行为发生的重要保证。另外，要加强护患沟通。在护理工作中，许多纠纷的发生都与护患沟通障碍有着直接或间接的关系，而真正属于护理差错或护理事故的纠纷却微乎其微。努力做到四心（爱心、热心、细心、耐心）、三问（问好、问病情、问需要）、二微笑（微笑服务、微笑接待）、一尊重（尊重患者各项权利），这样会得到患者的理解和支持，还可以化解矛盾，减少护患纠纷的发生。制定完善和切实贯彻执行各项医疗规章制度和护理技术操作规程。提高专科知识水平，培养对病情变化科学分析判断的能力，使护理观察不只停留在表面现象的记录，而是努力寻找分析病情变化的内在联系和本质，提高观察的客观性和准确性，从细节入手，加强护理工作各环节的精细化管理，形成高水准的护理服务，从而实现护理质量的可持续发展。
                         参考文献

[1]  庄敏.FMEA模式在病区护理安全管理中的应用[J].海南医药，  2010，21（11）：119-122.

[2]  周佛香.FMEA失效模式在护理流程改造的应用[J].现代护理，2009,35（6）83-84.

[3]  蒋红，黄莺，黄桂娥..医疗失效模式与效应分析在医院口服给药安全管理中的应用[J].中华护理杂志，2010,45（5）：394-396.

[4]  乡志忠，郭珊，李淑萍，等..运用.医疗失效模式与效应分析方法降低手术流程的风险[J].中国医院管理，2009,29（1）：23-25.

[5]  许萍，许敏，邢茂迎，等.FMEA在医疗风险管理中的应用以及局限性[J].现代预防医学，2007,34（1）：51-52.

[6]  陆皓，张华，李娟，等.开展“优质护理服务示范过程”活动的实践与体会[J].解放军护理杂志，2010,27（8B):1206-1207，1230.