研究意义

随着恶性肿瘤的发病率的升高，恶性肿瘤骨转移越来越常见，有报道30%～85%的肿瘤患者存在骨转移^[1]。恶性肿瘤骨转移不仅严重地威胁着患者的生命，也极大地影响了患者的生存质量。恶性肿瘤发生骨转移时，肿瘤细胞释放破骨细胞激活因子，后者刺激破骨细胞对骨质的吸收，导致骨溶解破坏，同时肿瘤细胞分泌的一些致痛介质如前列腺素、乳酸等，导致顽固性疼痛^[2]。目前临床上针对多发性骨转移的治疗措施多为姑息治疗，如外照射、化疗、内照射、双磷酸盐类药物及阶梯止痛药等，然往往疗效不佳^[3]。近年来放射性药物导向治疗是目前发展较快、疗效较好的一种骨转移治疗的崭新方法，利用亲骨性放射性核素或其标记物定向聚集于骨转移灶，借助放射性核素发射的射线产生的电离辐射效应，抑制和杀灭肿瘤细胞，达到治疗目的^[4]。我们计划2010年5月至2012年5月分别应用放射性核素⁸⁹锶 (⁸⁹Sr)与¹⁵³钐-乙二胺四亚甲基磷酸（¹⁵³Sm-EDTMP）治疗多发性骨转移癌126例，以探讨肿瘤多发性骨转移的放射性核素的治疗效果及两者的优劣。

研究现状

骨转移是恶性肿瘤十分常见的并发症，尸检表明高达80％的癌症患者有骨转移^[6]，特别是肺癌、乳腺癌、前列腺癌等发生率比较高，转移灶多集中于脊柱、肋骨、骨盆，亦可直接转移至相邻骨骼，而四肢及颅骨较少见。骨转移主要引起顽固性骨痛(50％～90％)、病理性骨折(10％～40％)、高钙血症(10％～20％)等骨相关事件，成为肿瘤患者生活质量下降、生存时间缩短的主要原因，恶性肿瘤骨转移其发生率远高于骨的原发恶性病变^[7]。骨病理主要表现为溶骨性与成骨性转移混合型，患者疼痛症状非常明显，严重影响患者的生活质量。对于局限性骨转移灶，局部放疗可有一定的镇痛作用，但广泛的骨转移灶放疗作用很有限，化疗、止痛药及手术对多发性骨转移疼痛的疗效很不理想^[8]。临床上寻找治疗恶性肿瘤骨转移和骨疼的方法，对于提高晚期肿瘤患者的生活质量和生存率具有重要的意义。2005年美国将³²P、⁸⁹Sr和¹⁵³Sm等3种放射性药物用于临床，对缓解成骨性转移所导致的疼痛起到了较好作用，核素内照射治疗为广泛持久地缓解多发骨转移引起的疼痛提供了一个新的途径^[9]。为此2010年5月至2012年5月我们分别应用放射性核素⁸⁹Sr及¹⁵³Sm-EDTMP治疗多发性骨转移癌126例，取得了一定的效果。两组结果显示，⁸⁹Sr组止痛效果总缓解率为92.1%，¹⁵³Sm-EDTMP组为77.8%，两组止痛疗效差异有显著性(χ2=5.02，p=0.044<0.05)；两组生活质量均有所提高，⁸⁹Sr组优于¹⁵³Sm-EDTMP组(χ²=5.84，p=0.025<0.05)；另核素内照射也显现出治疗作用，经⁸⁹Sr及¹⁵³Sm-EDTMP治疗后，总有效率分别为80.9%、63.5%。两种方法的治疗作用差异有统计学意义(χ²=4.79，p=0.046<0.05)。毒副反应除胃肠反应外，余无特殊，以上结果提示放射核素内照射治疗恶性肿瘤骨转移的确实有效。针对无效的病例原因分析，可能与病人体质、疼痛耐受度、肿瘤的病理类型、骨转移灶的大小及部位不同等有一定关系；也可尝试对通过增加核素剂量，缩短用药周期，以便提高止痛有效率，具体情况尚需以后进一步探究。

放射性核素的治疗作用的差异与它们的物理特性自身存在差异性相关。⁸⁹Sr放射性核素，是一种亲骨性核素，半衰期长(50.6d)，产生纯β射线，其能量为1.46KeV，静注后很快从血液中消失，聚集在成骨细胞组织中，在骨转移灶的聚集量是正常骨组织的3倍以上^[10]。⁸⁹Sr产生的β射线对病灶集中照射，使瘤体缩小，骨皮质张力减低，抑制缓激肽和前列腺素等炎性物质的产生；产生的β射线能干扰痛觉在轴索中的传导，从而起到止痛作用；另通过发射射线、杀伤肿瘤细胞，减少致痛物质的产生等效应对前列腺癌、乳腺癌等恶性肿瘤导致的骨转移癌起到很好治疗作用，从而提高生存率和改善生活质量的作用^[11]。¹⁵³Sm-EDTMP，半衰期短(40.6h)，同样具有很高的亲肿瘤和亲骨特性，其产生的为γ和β射线，因此对于周围人群有一定辐射影响，需采取相应防护措施^[12]。然¹⁵³Sm在治疗同时可进行骨显象，便于进行疗效监测，且价格便宜。⁸⁹Sr因只产生β射线，不能直接显像，只能应用韧致辐射显像，但效果不及¹⁵³Sm，因此两者各有优缺点。所以选择不同的核素治疗须根据病人具体情况，对于经济条件可以，而又不便反复到医院治疗的患者可首选⁸⁹Sr，对于经济条件有限，病情重的患者宜选用¹³⁵Sm-EDTMP。

总之，放射性核素在治疗骨转移所致的疼痛方面，靶向性好、副作用小，疗效肯定，我们结果提示放射性核素对肿瘤骨转移同样有治疗作用，然现多数临床工作者往往在手术、化疗及放疗治疗失败时才选择使用放射性核素治疗，把它作为姑息治疗手段，这是个误解，放射性核素治疗同目前手术、放疗、化疗一样，是公认的并较成熟的治疗方法之一。事实上各种治疗方法都有其优缺点，越来越多的研究倾向多种方法的联合疗效，如放射性核素联合手术、化疗及放疗等。关于放射性核素的联合治疗方式需要进一步探讨，根据不同病人及条件选择最佳治疗方案，提高治疗效果，延长患者生存期，提高生存质量，有着非常重要的意义。

参考文献

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4. 陈庆, 杨瑞萍, 安艳海. 氯化锶[⁸⁹Sr]治疗晚期恶性肿瘤骨转移的效果观察[J]. 当代医学, 20l0, 16(30): 83.

5. 中华人民共和国卫生部医政司. 核医学诊断与治疗规范[M]. 北京: 科学出版社. 1997: 292-295.

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研究内容

对126例伴有不同程度骨痛的广泛转移性骨肿瘤患者随机分为⁸⁹Sr组及¹⁵³Sm-EDTMP组，各63例，分别应用⁸⁹SrCl₂及¹⁵³Sm-EDTMP治疗，评估两组止痛效果、生活质量、治疗作用及副反应发生率等指标。探讨核素⁸⁹Sr与¹⁵³Sm-EDTMP治疗多发性骨转移癌的治疗效果及优劣。

研究对象

 2010年5月至2012年5月我们收治的150例多发性骨转移瘤患者，原发肿瘤经病理证实，骨转移灶经CT、MRI或ECT骨显像等证实。，Karnofshy行为评分(KPS评分)≥30分，病程2～15个月，其中包括，肺癌，乳腺癌，前列腺癌，鼻咽癌，胃癌，甲状腺癌，官颈癌。骨转移灶部位：胸椎，腰椎，肋骨，髂骨，骶尾骨，颅骨，胫骨。治疗前肝肾功能正常或基本正常，WBC≥4.0×109/L，Hb>120/L，PLT>100×109/L，所有患者预期寿命均大3个月。随机分为⁸⁹Sr组及¹⁵³Sm-EDTMP组，包括⁸⁹Sr组肺癌，乳腺癌，前列腺癌，鼻咽癌，胃癌，甲状腺癌，宫颈癌l例；¹⁵³Sm-EDTMP组，包括肺癌，乳腺癌，前列腺癌．鼻咽癌，胃癌，甲状腺癌，宫颈癌。二组病例一般情况具有可比性。

治疗方法

 两组均给予肿瘤内科一般基础支持治疗。① ⁸⁹Sr组给药方案： ⁸⁹SrCl₂（氯化锶）由成都中核高通同位素股份有限公司生产提供，国药准字号H20080472。每次用药量可根据病情调整，治疗剂量范围1.48 MBq～2.22MBq/kg, 留置针1次性注射，根据病情需要可每6个月重复治疗1次，最多重复4个疗程。② ¹⁵³Sm-EDTMP组给药方案：¹⁵³Sm-EDTMP由中国核动力同位素所生产。根据病情调整用药剂量，治疗剂量范围27.75～37.0MBq/kg，留置针一次性静注，根据病情需要间隔1月-3个月重复一次，最多重复8个疗程。③ 以上所有患者第一次治疗后每2周复查一次血常规，3个月后改为1个月1次；2个月复查肝、肾功能，直至3个月疗效评价观察。

效判定标准及临床观察指标

主要包括评估止痛疗效、生活质量(活动能力、睡眠、食欲)、副反应发生率(血常规、肝肾功能及胃肠反应等)和治疗作用即骨转移灶数目的改善情况等指标，随访时间至少3个月以上。

止痛疗效评价

采用根据国家卫生部医政司主编的《核医学诊断与治疗规范》三级法评定^[5]: I级：全部部位骨痛消失；Ⅱ级：至少25％以上部位骨痛完全消失或骨痛明显减少，必要时服用少量的止痛剂；Ⅲ级：骨痛减少不明显，或者无任何改变。I级与II级定为有效，Ⅲ级定为无效。

生活质量评估

生活质量采用《核医学诊断和治疗规范》标准评定^[5]：显著提高：临床情况提高Ⅱ级或以上；改善：临床情况提高I级；稳定：临床情况稳定，下降：临床情况下降。显著提高加改善为有效率。

治疗作用评价

 所有患者均于治疗后3-6个月行发射单光子计算机断层扫描仪骨显像，根据《核医学诊断和治疗规范》关于放射性核素显像对骨转移灶疗效评价标准评定^[5]：I级(显效)：骨显像检查证实所有部位的转移灶消失；Ⅱ级(有效)：骨显像显示转移灶的数目减少50％以上；Ⅲ级(好转)：骨显像显示转移灶的数目减少>25％；IV级(无效)：骨显像显示转移灶的数目减少<25％或无变化。

毒副反应

包括白细胞降低、贫血、出血、发热、皮疹、过敏、恶心、呕吐、腹泻等副反应，有无肝肾功能损害等并记录。

统计学处理

采用SPSS 18.0 软件计数资料以百分率表示，计数资料采用χ² 检验，p<0.05为有统计学意义。