詹萍1 李东平2 罗松2 黄洪涛3 谢祥锟3 郝建3 贾妙柱3
（1成都中医药大学 610072；2成都中医药大学附属医院肛肠科 610072）
关键词 肛肠 术后疼痛
肛肠疾病是一种常见病、多发病，其中痔、瘘、裂为肛门常见病,多发病,目前的治疗以手术为主，特别是许多传统手术疗法，术后的疼痛则是临床一个较棘手问题，也是肛肠科医护人员和患者共同关心的问题。目前，尚缺乏系统性和完整性的记载。因此，笔者参阅相关资料，对防治肛肠疾病术后疼痛综述如下。
1.疼痛原因：
1.1术后疼痛从病理基础方面分析：首先是手术切割切口时组织和神经的损伤，继而是且织损伤后释放的炎症介质，即致痛因子，而致痛因子引起的疼痛是术后疼痛的主要病理基础。这些致痛因子主要由肥大细胞巨噬细胞，淋巴细胞等释放，如钾离子，缓激肽，P物质，组胺，氢离子，嘌呤等，它们一方面作为化学感受性刺激传入，引起疼痛，另一方面使高阈值的A6和C纤维感受器发生外周敏感化，同时，伤害性刺激在传递过程中，使A6和C纤维要梢释放谷氨酸，神经激肽 A 、速激肽物质 P ，这些物质作用于脊髓背角神经元 N 一甲基一 D 一 天门冬氨酸( N M D A ) 受体和速激肽受体，使脊髓背角神经元处于去极化状态，从而使基兴奋性和反应性增加而导致中枢敏感化。其结果，组织对正常的非伤害性刺激和阈上刺激反应增加，导致痛觉超敏，产生持久性疼痛[1]。
1.2从解剖方面分析：齿线以下的肛管组织由脊神经支配 , 感觉十分敏锐 , 受到手术刺激后可产生剧烈疼痛 , 甚至可引起肛门括约肌的痉挛 , 导致肛门局部血液循环受阻 , 引起局部缺血而使疼痛加重[2]。
1.3从手术前、中、后操作及术后换药方面分析：
1.3.1术前准备不充分 由于患者对病区环境、手术缺乏认识，对肛肠病手术疼痛带来一定的思想负担，对疼痛的认知与患者的个体差异有关，造成这种忧虑思想可能是术后疼痛的原因之一[3]。
1.3.2术中操作不当，局部消毒不严格，术中无菌操作不规范导致术后感染并发疼痛。切口引流不畅导致术后水肿疼痛，缝合创面张力过高， 其牵拉创面而致疼痛。
1.3.3术后填塞物过多，患者肛内异物刺激或肛门括约肌痉挛引起强烈疼痛。术后切口瘢痕压迫神经末梢而产生疼痛[4]。
1.4术后排便刺激分析： 由于手术切除了病变组织【5】 , 形成创面 , 加之患者的恐惧心理和手术刺激 , 使肛管经常处于收缩状态 ,因而排便刺激可引发撕伤性的剧痛。
1.5术后其他并发症方面分析：1）肛缘水肿 手术操作不当 ,创缘循环障碍。如外痔切口选择不当皮瓣对合欠佳，手术切口引流差，缝合张力较大，术后压迫伤口包扎过紧等因素, 可造成保留皮桥水肿, 这样也加重伤口疼痛。2）排尿困难[6] 肛门神经、会阴神经属第 2- 4 骶神经的阴部神经支配, 肛门和尿道肌肉在会阴部有广泛的联系, 所以肛门部损害而引起膀胱颈及尿道括约肌的痉挛, 产生反射性排尿困难和尿潴留。因而可加重肛门括约肌痉挛, 加重疼痛。另一方面可造成患者精神紧张烦躁不安, 增加焦虑情绪, 加重伤口疼痛。
2.疼痛的预防：
2.1术前 解除心理障碍【7】，稳定患者情绪，使其精神放松， 告知手术目的及注意事项；术前给予清洁灌肠 ,术后指导饮食,术后第二天排便，大便干燥者服用福松等以润肠通便，避免术后便秘、腹泻的发生。
2.2术中：严格遵守无菌操作，选择良好的麻醉方法；正确选择手术切口，减少水肿；痔核结扎避免皮肤被扎，引起疼痛；手术操作动作轻柔稳重、准确迅速，保证引流通畅，填塞物适宜。
2.3术后：不宜剧烈运动，不能久站久坐，不持重物，减少刺激引起疼痛不适。术后换药操作轻柔 ,预防和及时处理出血、尿潴溜等并发症 ,尽量减少因过多医疗操作造成的疼痛并进行围手术期疼痛调查 ,了解镇痛效果 ,指导病人进行正确的疼痛评估【8】。
3.疼痛的治疗：
3.1西医治疗：
3.1.1．超前镇痛法的应用：它是一种对抗中枢敏感化疼痛的治疗方法，在手术前应用镇痛药物能达到术后疼痛减轻、镇痛时间延长和减少镇痛药物应用的目的
3.1.2．局部注射镇痛的应用：1）复方亚甲蓝长效止痛剂[9]创缘封闭镇痛治疗 ,可以使末梢神经传入受阻 ,有效抑制局部组织的伤害性传入刺激 ,起效快 ,镇痛作用强而持久。2）维生素B12[10]与布比卡因联合用药注入肛门周围肌肉组织内。维生素 B12具有抗炎、镇痛、修复神经髓鞘和促进再生的作用 , 局部注射维生素B12注射液对肛肠病术后不但可起到缩短创面愈合时间 ,减少瘢痕形成的作用，VitB12可阻滞交感神经 ,解除血管痉挛 ,改善局部循环 ,故可产生止痛作用 ,布比卡因其作用时间比利多卡因久 ,长达 3～6 h；3）复方薄荷脑注射液[11]能使末梢神经传递受阻肛周皮肤麻木、感觉迟钝，括约肌松驰，从而产生迅速止痛和延长止痛时间的效果。4）氢溴酸高乌甲素[12]术毕时创面注射对术后短期内疼痛具有治疗作用，对术后长期疼痛具有一定缓解作用。5）长效止痛剂[13]，汉防己总碱，配伍亚甲蓝及布比卡因，制成注射液。其中汉防己总碱不仅有止痛作用，而且有肌肉松弛作用，再配合局部麻醉药布比卡因，以及能降低局部末捎神经兴奋性的亚甲蓝，可达到术后长效止痛的目的。
3.1.3. 镇痛药的应用： 先考虑口服止痛药，如戴芬等； 疼痛较剧者可肌注阿片类镇痛剂，如度冷丁等。该方法能及时止痛，有一定的副作用。
3.1.4．镇痛泵的应用： 有连续给药特点，但有效率仍在9 0％左右，部分病人仍疼痛明显,且有恶心呕吐，以及尿潴溜等并发症,且费用较一般药物贵[14]。
3.2中医治疗：祖国医学认为疼痛的机理“ 不通则痛”、 “ 不荣则痛”，肛肠科术后机体局部气血瘀滞,阻塞不通而痛,主要原因是气滞、血滞、湿热,故其疗法为理气活血化瘀，清热利湿，消散止痛[15]。
3.2.1内治：以清热解毒、利湿、活血化淤为治疗原则。常用止痛如神汤和凉血地黄汤加减。王海潮[16]采用止痛如神汤，祛风除湿、 消肿止痛,润肠通便, 理气活血的功效。张悦[17]等采用加味凉血地黄汤结合针灸方法治疗痔术后肿痛, 使痔术后患者生存质量较好的改善。
3.2.2外治：1）中药熏洗：曾莉[18]等以中药祛毒洗剂治疗混合痔术后肛门疼痛， 中药熏洗坐浴，达到清热散结、消肿止痛之目的。胨凤兰[19]等用痔瘘熏洗I号 ( 大黄、芒碚、乳香、没药、白莨、马齿蔸 )；赵素英[20]等自拟双乌止痛散外用，药物：制川乌、制草乌、土木鳖、赤小豆、连翘、血竭、象皮、乌贼骨。2）油膏外敷：刘占彦[21]等应用琥竭生肌止痛膏治疗肛门疾病，能促进愈合，缩短疗程，疗效显著。易华[22]等肛舒膏局部麻醉止痛、清热解毒、活血化瘀药为一体具有止痛 、消肿、凉血止血，促进剖面愈合等效果。
3.2.3针灸治疗：痔、瘘手术后气血运行不畅 ,经络瘀阻 ,治宜疏通经络。肛门为督脉所主、 针刺能通督脉之气 ,故能止痛。针刺法止痛简单易行,副作用少[23]。甄艳[24]等针刺针刺次缪、会阳、长强 , 承山，三阴交，调整人体气血运行，产生提高痛域和解痉的功效,故增强了疼痛的耐受力,降低了痛觉的敏感性。彭天书[25]等采用腹针治疗混合痔术后疼痛，取得良好疗效。刘娟[26]等艾灸穴主穴选会阳、承山、孔最、二白、小肠俞并联合耳穴贴压主穴选直肠、皮质下、内分泌、神门,达到疏通经络、调畅气血、减轻肛肠手术后疼痛。
3.3照射治疗：唐学贵[27]等采用多频谱治疗仪，其能通过改善组织营养，纠正组织的缺血、缺氧，促进炎性渗出物吸收消散，分解转化致痛物质等作用达到镇痛、消肿、消炎、促进创面愈合的作用。
4 小 结
目前肛肠疾病手术后 ,普遍存在手术后疼痛问题 ,导致尿潴留、肛缘水肿等，给患者带来极大的痛苦。肛肠病术后肛缘疼痛原因很复杂 ,但手术操作及换药引起术后疼痛可尽量避免。因此 ,如何在手术前评估患者的病情 ,如何在手术操作中正确的选择手术切口和手术方式 ,以及如何运用中医药防治肛肠病术后疼痛 ,是一个迫在眉睫的问题。这就需要我们认真学习相关知识 ,在临床中不断总结经验 ,尽可能的减少肛肠病术后疼痛的发生率 ,为患者减轻痛苦 ,推进肛肠病术后并发症防治技术的不断发展和完善。
[1] 王军省，潘芳杰等.长效止痛剂用于肛肠病术后疼痛的临床研究. 中华实用中西医杂志[J]2005年第18卷第19期.1129-1130
[6]杨建芳,王彦君,常淑娴.肛肠病患者术后疼痛的原因分析及处理.中国交通医学杂志[J] 2006 年第 20 卷第1期
[13] 王业皇,李柏年等.长效止痛剂治疗肛肠病术后疼102例.中国中西医结合杂志.1998年6月第1 8卷第6期.354-355
[17] 张悦,温玉玲,张朝斌. 中药针灸治疗痔术后肿痛及生存质量的影响. 陕西中医[J], 2005, 26(8) .802-804
[18] 曾莉,阎赵飞.祛毒洗剂治疗混合痔术后肛门疼痛临床研究[ J ] .辽宁中医杂志，2006. 33( 10 ).1302
[19] 胨凤兰.痔瘘冼剂1号治疗混合痔的临床研究[ J ]河南中医药学刊．1995．10 (6):43
